Effetti della terapia fisica respiratoria preoperatoria sulla funzione respiratoria postoperatoria dopo chirurgia bariatrica

Sfondo. I pazienti con obesità patologica mostrano un aumentato rischio di ipossiemia durante il periodo postoperatorio, con conseguente maggiore incidenza di complicanze polmonari postoperatorie e prolungamento della degenza ospedaliera rispetto ai soggetti di peso normale. I meccanismi coinvolti in questa predisposizione dei pazienti patologicamente obesi a sviluppare questo schema fisiopatologico includono una maggiore compromissione della meccanica respiratoria indotta dall'anestesia generale e dalla paralisi -maggiore riduzione delle compliance polmonari e toraciche e maggiore resistenza delle vie aeree- e un incremento delle richieste ventilatorie. Ciò porta ad un aumento del lavoro respiratorio (WOB) e del consumo di ossigeno (VO2). Questi effetti sono esagerati nei pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica a causa degli effetti diretti del pneumoperitoneo sulla meccanica polmonare. Inoltre, nei pazienti con obesità patologica i muscoli respiratori mostrano una riduzione sia della forza che della resistenza, probabilmente una causa dell'infiltrazione tissutale adiposa e della risposta infiammatoria esacerbata solitamente osservata in questi pazienti.

La fisioterapia respiratoria ha dimostrato di essere efficace e di ridurre le complicanze polmonari postoperatorie sia come trattamento postoperatorio sia quando somministrata prima dell'intervento. Se applicata nel postoperatorio, la fisioterapia respiratoria si è dimostrata in grado di espandere i volumi polmonari e migliorare l'ossigenazione arteriosa, portando a una diminuzione delle complicanze polmonari postoperatorie, specialmente dopo chirurgia addominale. Nel contesto specifico dei pazienti con obesità patologica sottoposti a chirurgia bariatrica, l'allenamento postoperatorio dei muscoli inspiratori (IMT) migliora la forza e la resistenza dei muscoli inspiratori consentendo un recupero precoce dei flussi d'aria polmonari.

Ci sono scarsi dati sui risultati dell'applicazione della fisioterapia respiratoria nel periodo preoperatorio. Tuttavia si è dimostrato in grado di ridurre l'incidenza postoperatoria delle complicanze polmonari postoperatorie in alcuni contesti diversi: (1) nei pazienti sottoposti a chirurgia toracica, (2) nei pazienti sottoposti a intervento di CABG, specialmente in quelli considerati ad alto rischio di complicanze polmonari e (3) dopo chirurgia addominale superiore.

A nostra conoscenza non sono stati pubblicati studi volti a determinare se la fisioterapia respiratoria preoperatoria possa migliorare la funzione respiratoria postoperatoria in pazienti patologicamente obesi.

L'obiettivo di questo studio era di valutare gli effetti di un programma di terapia fisica respiratoria preoperatoria sulla funzione respiratoria postoperatoria in pazienti con obesità patologica sottoposti a chirurgia laparoscopica bariatrica.

Cinquanta pazienti con obesità patologica (BMI≥40%) programmati consecutivamente per chirurgia bariatrica laparoscopica sono stati considerati ammissibili. Tutti i soggetti sono stati trattati dalla stessa équipe chirurgica e sono stati sottoposti alle stesse procedure anestesiologiche. Tutti i pazienti sono stati informati sugli obiettivi e gli interventi dello studio e hanno firmato un modulo di consenso informato. Il protocollo è stato approvato dal Comitato Etico della Ricerca Umana locale.

La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando le misure ripetute del rapporto PaO2/FiO2 nel periodo postoperatorio come endpoint primario. Supponendo che un incremento del 25% o più in questo parametro (dimensione dell'effetto di 0,25) sarebbe di importanza clinica, con una probabilità di errore alfa di 0,05 e una potenza di 0,95, è stata ottenuta una dimensione del campione richiesta di 44 pazienti. Per tenere conto dell'attrito è stata aggiunta una percentuale del 15%, raggiungendo una dimensione totale del campione di 50 pazienti. Il calcolo è stato effettuato tramite il GPower 3.1.5 domanda di statistica. Dopo l'inclusione, la procedura di consenso informato e la valutazione delle caratteristiche basali, i pazienti dello studio sono stati divisi casualmente e alla cieca in due gruppi: gruppo di controllo (CG) e gruppo di intervento (RPT). La randomizzazione è stata effettuata con una tabella di randomizzazione generata dal computer e singole buste sigillate chiuse. Un investigatore accecato dalla sequenza di allocazione ha scelto buste di allocazione consecutive per partecipanti consecutivi.

L'intervento chirurgico è stato programmato dal giorno 32 al 36 dal giorno basale per tutti i pazienti. La gestione dell'anestesia è stata standardizzata. I pazienti non hanno ricevuto premedicazione. In sala operatoria i pazienti sono stati collocati in posizione di trendelemburg inverso (RTDL) (30º). La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) a 10 cmH2O è stata applicata a tutti i pazienti durante la somministrazione di ossigeno nell'aria (FiO2 0,8) per 5 minuti. Dopo la preossigenazione l'anestesia è stata indotta con propofol, 3 mg.kg-1 basato sul peso corporeo ideale (IBW= X + 0,91* altezza (cm) - 152,4-1; X = 50 per gli uomini; X= 45 per le donne) e fentanyl 0,1 microg.kg-1, seguito da rocuronio 0,6 mg. kg-1. Quindi tutti i pazienti sono stati ventilati utilizzando la ventilazione di supporto a pressione (PSV) con una pressione inspiratoria di 10 cmH2O, PEEP 10 cmH2O e una frequenza respiratoria minima di 10 respiri.min-1 (Ventilatore Engström CS, GE Healthcare, Finlandia). Quando il blocco neuromuscolare era completo, veniva eseguita l'intubazione tracheale mantenendo la posizione RTDL a 30º. L'arteria radiale è stata incannulata per il monitoraggio continuo della pressione arteriosa e delle misurazioni dei gas nel sangue arterioso. L'anestesia è stata mantenuta mediante infusione continua di propofol e remifentanil per mirare a un indice bispettrale™ (XP versione 3.0, Aspect Medical Inc. Norwood, MA) tra i 40 e i 50 anni. Il blocco neuromuscolare è stato mantenuto con rocuronio e continuamente monitorato (TOF Watch, Bluestar Enterprises, Inc., Chanhassen, MN). Remifentanil è stato interrotto al momento della rimozione del laparoscopio. Il blocco neuromuscolare residuo è stato invertito con neostigmina, 0,05 mg/kg IV (IBW). La normotermia è stata mantenuta durante l'intervento utilizzando un sistema ad aria calda forzata (Bair Hugger®, Arizant Healthcare Inc., Eden Prairie, MN, USA).

La ventilazione meccanica intraoperatoria è stata la stessa per entrambi i gruppi di pazienti. I polmoni sono stati ventilati con ventilazione a volume controllato (VCV) con una miscela di ossigeno al 50% nell'aria e un volume corrente di 6 mL.kg-1 (IBW), rapporto inspiratorio-espiratorio 1:2 e PEEP 10 cmH2O. La frequenza respiratoria è stata regolata per mantenere la pressione parziale di anidride carbonica di fine espirazione (etCO2) tra 30 e 35 mmHg. Una strategia di reclutamento alveolare (ARS) è stata applicata dopo l'insorgenza di pneumoperitoneo. L'ARS è stata eseguita aumentando la PEEP con incrementi di 5 cmH2O da 0 a 20 cmH2O utilizzando una ventilazione a pressione controllata con una pressione di guida simile alla pressione di plateau delle vie aeree ottenuta durante la VCV. Una volta che la PEEP ha raggiunto i 20 cmH2O, la pressione di guida è stata aumentata fino a raggiungere i 45 cmH2O. Dopo 10 atti respiratori alla massima pressione delle vie aeree, la PEEP è stata ridotta di 2 cmH2O e la compliance statica del sistema respiratorio è stata misurata ad ogni passaggio per determinare la pressione di chiusura del polmone. Quindi è stato applicato un secondo ARS e la PEEP è stata impostata a 2 cm H2O superiore alla pressione di chiusura. Al termine dell'intervento è stato applicato un nuovo ARS, prima dell'estubazione. In questo caso la PEEP dopo l'ARS è stata mantenuta a 10 cmH2O fino all'estubazione.

L'estubazione tracheale è stata eseguita in posizione RTDL (30º). I pazienti completamente monitorati sono stati quindi trasferiti al PACU in posizione semi-seduta, mentre ricevevano un elevato flusso di ossigeno nell'aria a una FiO2 di 0,5.

L'analgesia postoperatoria nelle prime 12 ore era paracetamolo per via endovenosa (1 g ogni 6 ore) e dexketoprofene per via endovenosa (50 mg ogni 8 ore) per tutti i pazienti.

Per conoscere gli effetti dell'allenamento abbiamo registrato il follow-up del paziente al programma di terapia fisica e misurato la capacità vitale forzata (FVC), il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1), la pressione inspiratoria massima (PiMAX) e la pressione espiratoria massima ( PeMAX) (Datospir-600D, SIBEL SA Spagna) prima e al termine dei 30 giorni di formazione. Tutti i pazienti sono stati anche istruiti e formati su queste misurazioni, con l'obiettivo di evitare qualsiasi effetto di apprendimento durante lo studio. Le misurazioni sono state eseguite con i pazienti in posizione seduta e indossavano una clip nasale. PiMAX è stato misurato dal volume residuo e PeMAX dalla capacità polmonare totale. Sono state eseguite cinque manovre per ciascun paziente e sono state registrate le tre più accettabili. Il valore più alto ottenuto è stato considerato per i calcoli.

La spirometria è stata eseguita secondo le raccomandazioni dell'American Thoracic Society (ATS), utilizzando il suddetto spirometro (Datospir-600D) precedentemente calibrato. Sono state considerate tre curve accettabili e due replicabili, consentendo un massimo di otto tentativi per ciascun paziente. Le scelte dei valori migliori sono state fatte secondo i criteri ATS. I valori ottenuti sono stati espressi come percentuale dei valori normali calcolati secondo Knudson et al.

Tutti i dati funzionali sono stati ottenuti dallo stesso investigatore, vale a dire il fisioterapista.