Wpływ przedoperacyjnej fizjoterapii oddechowej na pooperacyjną czynność oddechową po operacji bariatrycznej

Tło. Chorzy chorobliwie otyli wykazują zwiększone ryzyko hipoksemii w okresie pooperacyjnym, co skutkuje częstszym występowaniem pooperacyjnych powikłań płucnych i dłuższym pobytem w szpitalu w porównaniu z osobami o prawidłowej masie ciała. Mechanizmy zaangażowane w tę predyspozycję chorobliwie otyłych pacjentów do rozwoju tego schematu fizjopatologicznego obejmują większe upośledzenie mechaniki oddychania wywołane znieczuleniem ogólnym i porażeniem - większe zmniejszenie podatności płuc i klatki piersiowej oraz wyższy opór dróg oddechowych - oraz wzrost wymagań dotyczących wentylacji. Prowadzi to do zwiększonej pracy oddechowej (WOB) i zużycia tlenu (VO2). Efekty te są wyolbrzymione u pacjentów poddawanych zabiegom laparoskopowym ze względu na bezpośredni wpływ odmy otrzewnowej na mechanikę płuc. Ponadto u chorych z otyłością olbrzymią dochodzi do zmniejszenia siły i wytrzymałości mięśni oddechowych, co prawdopodobnie jest przyczyną nacieku tkankowego tłuszczowego i nasilenia reakcji zapalnej, zwykle obserwowanej u tych pacjentów.

Wykazano, że fizjoterapia układu oddechowego jest skuteczna i zmniejsza pooperacyjne powikłania płucne zarówno w leczeniu pooperacyjnym, jak i przed operacją. Fizjoterapia oddechowa stosowana pooperacyjnie okazała się zdolna do zwiększenia objętości płuc i poprawy utlenowania krwi tętniczej, co prowadzi do zmniejszenia pooperacyjnych powikłań płucnych, zwłaszcza po operacjach jamy brzusznej. W specyficznych warunkach chorobliwie otyłych pacjentów poddawanych chirurgii bariatrycznej, pooperacyjny trening mięśni wdechowych (IMT) poprawia siłę i wytrzymałość mięśni wdechowych, umożliwiając wcześniejszy powrót do przepływu powietrza w płucach.

Niewiele jest danych na temat wyników stosowania fizjoterapii oddechowej w okresie przedoperacyjnym. Jednak okazało się, że jest w stanie zmniejszyć pooperacyjną częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych w kilku różnych sytuacjach: (1) u pacjentów po operacjach klatki piersiowej, (2) u pacjentów poddawanych operacji CABG, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka powikłań płucnych i (3) po operacji górnej części brzucha.

Według naszej wiedzy nie opublikowano badań oceniających, czy przedoperacyjna fizjoterapia oddechowa może poprawić pooperacyjną czynność oddechową u pacjentów z otyłością olbrzymią.

Celem pracy była ocena wpływu przedoperacyjnego programu fizjoterapii oddechowej na pooperacyjną czynność oddechową u chorych z otyłością olbrzymią poddawanych bariatrycznej operacji laparoskopowej.

Pięćdziesięciu pacjentów z otyłością olbrzymią (BMI≥40%), którzy zostali kolejno zakwalifikowani do laparoskopowej operacji bariatrycznej, zostało uznanych za kwalifikujących się. Wszyscy pacjenci byli leczeni przez ten sam zespół chirurgiczny i poddawani tym samym zabiegom anestezjologicznym. Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o celach i interwencjach badania oraz podpisali formularz świadomej zgody. Protokół został zatwierdzony przez lokalną Komisję ds. Etyki Badań nad Ludźmi.

Liczebność próby obliczono na podstawie powtarzanych pomiarów stosunku PaO2/FiO2 w okresie pooperacyjnym jako pierwszorzędowego punktu końcowego. Zakładając, że przyrost tego parametru o 25% lub więcej (wielkość efektu 0,25) miałby znaczenie kliniczne, z prawdopodobieństwem błędu alfa równym 0,05 i mocą 0,95, uzyskano wymaganą wielkość próby 44 pacjentów. Aby uwzględnić ścieranie, dodano proporcję 15%, osiągając całkowitą wielkość próby 50 pacjentów. Obliczenia przeprowadzono za pomocą programu GPower 3.1.5 aplikacja do statystyk. Po włączeniu, procedurze świadomej zgody i ocenie wyjściowej charakterystyki, badani pacjenci zostali losowo i na ślepo podzieleni na dwie grupy: grupę kontrolną (CG) i grupę interwencyjną (RPT). Randomizację przeprowadzono za pomocą wygenerowanej komputerowo tabeli randomizacji i indywidualnych zamkniętych zapieczętowanych kopert. Badacz, który nie znał sekwencji alokacji, wybierał kolejne koperty alokacji dla kolejnych uczestników.

Operację zaplanowano na dzień 32 do 36 od dnia wyjściowego dla wszystkich pacjentów. Postępowanie anestezjologiczne zostało wystandaryzowane. Pacjenci nie otrzymywali premedykacji. Na sali operacyjnej pacjentów ułożono w pozycji odwróconego trendelemburga (RTDL) (30º). U wszystkich pacjentów zastosowano ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) przy 10 cmH2O podczas podawania tlenu w powietrzu (FiO2 0,8) przez 5 minut. Po preoksygenacji znieczulenie wywołano propofolem 3 mg.kg-1 na podstawie idealnej masy ciała (IBW= X + 0,91* wzrost (cm) - 152,4-1; X = 50 dla mężczyzn; X= 45 dla kobiet) i fentanyl 0,1 mikrog.kg-1, następnie rokuronium 0,6 mg. kg-1. Następnie wszyscy pacjenci byli wentylowani za pomocą wentylacji wspomaganej ciśnieniem (PSV) z ciśnieniem wdechowym 10 cmH2O, PEEP 10 cmH2O i minimalną częstością oddechów 10 oddechów.min-1 (Wentylator Engström CS, GE Healthcare, Finlandia). Po całkowitym zablokowaniu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wykonano intubację dotchawiczą utrzymując pozycję RTDL pod kątem 30º. Do tętnicy promieniowej wprowadzono kaniulę w celu ciągłego monitorowania ciśnienia krwi tętniczej i pomiarów gazometrii krwi tętniczej. Znieczulenie podtrzymywano ciągłym wlewem propofolu i remifentanylu w celu osiągnięcia wskaźnika bispektralnego ™ (wersja XP 3.0, Aspect Medical Inc. Norwood, MA) między 40 a 50. Blokadę nerwowo-mięśniową utrzymywano za pomocą rokuronium i stale monitorowano (TOF Watch, Bluestar Enterprises, Inc., Chanhassen, MN). Remifentanyl został odstawiony w momencie usunięcia laparoskopu. Resztkową blokadę nerwowo-mięśniową zniesiono za pomocą neostygminy, 0,05 mg/kg IV (IBW). Normotermię utrzymywano śródoperacyjnie za pomocą systemu wymuszonego ciepłego powietrza (Bair Hugger®, Arizant Healthcare Inc., Eden Prairie, MN, USA).

Śródoperacyjna wentylacja mechaniczna była taka sama dla obu grup chorych. Płuca wentylowano wentylacją kontrolowaną objętościowo (VCV) z mieszaniną 50% tlenu w powietrzu i objętością oddechową 6 ml.kg-1 (IBW), stosunek wdechu do wydechu 1:2 i PEEP 10 cmH2O. Częstość oddechów dostosowano tak, aby utrzymać końcowo-wydechowe ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla (etCO2) między 30 a 35 mmHg. Po wystąpieniu odmy otrzewnowej zastosowano strategię rekrutacji pęcherzyków płucnych (ARS). ARS przeprowadzono zwiększając PEEP w krokach co 5 cmH2O od 0 do 20 cmH2O, stosując wentylację kontrolowaną ciśnieniem z ciśnieniem napędowym podobnym do ciśnienia plateau w drogach oddechowych uzyskanego podczas VCV. Gdy PEEP osiągnął 20 cmH2O, ciśnienie napędzające zwiększono do 45 cmH2O. Po 10 oddechach przy maksymalnym ciśnieniu w drogach oddechowych PEEP zmniejszano skokowo co 2 cmH2O i na każdym kroku mierzono podatność statyczną układu oddechowego w celu określenia ciśnienia zamknięcia płuca. Następnie zastosowano drugi ARS i ustawiono PEEP na 2 cm H2O wyższą niż ciśnienie zamknięcia. Pod koniec operacji zastosowano nowy ARS, przed ekstubacją. W tym przypadku PEEP po ARS utrzymywano w 10 cmH2O aż do ekstubacji.

Ekstubację tchawicy wykonano w pozycji RTDL (30º). W pełni monitorowani pacjenci zostali następnie przeniesieni do PACU w pozycji półsiedzącej, otrzymując wysoki przepływ tlenu w powietrzu przy FiO2 równym 0,5.

Analgezję pooperacyjną w ciągu pierwszych 12 h u wszystkich pacjentów stanowił dożylny paracetamol (1 g co 6 h) i dożylny deksketoprofen (50 mg co 8 h).

Aby poznać efekty treningu, zarejestrowaliśmy przebieg programu fizjoterapeutycznego i zmierzyliśmy natężoną pojemność życiową (FVC), natężoną objętość wydechową w ciągu 1 sekundy (FEV1), maksymalne ciśnienie wdechowe (PiMAX) i maksymalne ciśnienie wydechowe ( PeMAX) (Datospir-600D, SIBEL SA Hiszpania) przed i na koniec 30 dni szkolenia. Wszyscy pacjenci zostali również poinstruowani i przeszkoleni w zakresie tych pomiarów, mając na celu uniknięcie jakiegokolwiek efektu uczenia się podczas badania. Pomiary wykonano u pacjentów w pozycji siedzącej z założonymi klipsami nosowymi. PiMAX mierzono na podstawie objętości zalegającej, a PeMAX na podstawie całkowitej pojemności płuc. Dla każdego pacjenta wykonano pięć manewrów i zarejestrowano trzy najbardziej akceptowalne. Do obliczeń przyjęto najwyższą otrzymaną wartość.

Spirometrię wykonano zgodnie z zaleceniami American Thoracic Society (ATS) przy użyciu wcześniej skalibrowanego wyżej spirometru (Datospir-600D). Rozważono trzy akceptowalne krzywe i dwie możliwe do powtórzenia, co umożliwiło każdemu pacjentowi wykonanie maksymalnie ośmiu prób. Wyboru najlepszych wartości dokonano według kryteriów ATS. Otrzymane wartości wyrażono jako procent wartości prawidłowych obliczonych według Knudsona i in.

Wszystkie dane funkcjonalne zostały uzyskane przez tego samego badacza, czyli fizjoterapeutę.