Efectos de la fisioterapia respiratoria preoperatoria sobre la función respiratoria posoperatoria después de la cirugía bariátrica

Fondo. Los pacientes con obesidad mórbida muestran un mayor riesgo de hipoxemia durante el período posoperatorio, lo que resulta en una mayor incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias y una estancia hospitalaria prolongada en comparación con los sujetos de peso normal. Los mecanismos implicados en esta predisposición de los pacientes con obesidad mórbida a desarrollar este cuadro fisiopatológico incluyen una mayor afectación de la mecánica respiratoria inducida por la anestesia general y la parálisis -mayor reducción de las distensibilidades pulmonar y torácica y mayor resistencia de las vías respiratorias- y un incremento de los requerimientos ventilatorios. Eso conduce a un mayor trabajo de respiración (WOB) y consumo de oxígeno (VO2). Estos efectos son exagerados en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica debido a los efectos directos del neumoperitoneo sobre la mecánica pulmonar. Además, en los pacientes con obesidad mórbida, los músculos respiratorios muestran una reducción tanto de la fuerza como de la resistencia, probablemente una causa de la infiltración tisular grasa y de la respuesta inflamatoria exacerbada que suele observarse en estos pacientes.

La fisioterapia respiratoria ha demostrado ser eficaz y reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias tanto como tratamiento postoperatorio como preoperatorio. La fisioterapia respiratoria aplicada en el postoperatorio ha demostrado ser capaz de expandir los volúmenes pulmonares y mejorar la oxigenación arterial, lo que lleva a una disminución de las complicaciones pulmonares postoperatorias, especialmente después de la cirugía abdominal. En el contexto específico de pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica, el entrenamiento de los músculos inspiratorios (IMT) posoperatorio mejora la fuerza y ​​la resistencia de los músculos inspiratorios, lo que permite una recuperación más temprana de los flujos de aire pulmonar.

Existen escasos datos sobre los resultados de la aplicación de fisioterapia respiratoria en el preoperatorio. Sin embargo, ha demostrado ser capaz de reducir la incidencia postoperatoria de complicaciones pulmonares postoperatorias en diferentes escenarios: (1) En pacientes después de cirugía torácica, (2) En pacientes sometidos a cirugía CABG, especialmente en aquellos considerados de alto riesgo de complicaciones pulmonares y (3) después de la cirugía abdominal superior.

Hasta donde sabemos, no se han publicado estudios destinados a determinar si la fisioterapia respiratoria preoperatoria podría mejorar la función respiratoria posoperatoria en pacientes con obesidad mórbida.

El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de un programa de fisioterapia respiratoria preoperatoria sobre la función respiratoria posoperatoria en pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía laparoscópica bariátrica.

Cincuenta pacientes con obesidad mórbida (IMC≥40%) programados consecutivamente para cirugía bariátrica laparoscópica fueron considerados elegibles. Todos los sujetos fueron tratados por el mismo equipo quirúrgico y fueron sometidos a los mismos procedimientos anestésicos. Todos los pacientes fueron informados sobre los objetivos e intervenciones del estudio y firmaron un consentimiento informado. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Humana local.

El tamaño de la muestra se calculó utilizando las medidas repetidas de la relación PaO2/FiO2 en el período postoperatorio como punto final primario. Suponiendo que un incremento del 25% o más en este parámetro (tamaño del efecto de 0,25) sería de importancia clínica, con una probabilidad de error alfa de 0,05 y una potencia de 0,95, se obtuvo un tamaño de muestra requerido de 44 pacientes. Para contabilizar la deserción se añadió una proporción del 15%, alcanzando un tamaño muestral total de 50 pacientes. El cálculo se realizó mediante el GPower 3.1.5 aplicación de estadísticas. Después de la inclusión, el procedimiento de consentimiento informado y la evaluación de las características basales, los pacientes del estudio se dividieron de forma aleatoria y ciega en dos grupos: grupo de control (GC) y grupo de intervención (RPT). La aleatorización se realizó con una tabla de aleatorización generada por computadora y sobres individuales cerrados y sellados. Un investigador cegado a la secuencia de asignación seleccionó sobres de asignación consecutivos para participantes consecutivos.

La cirugía se programó el día 32 a 36 desde el día de referencia para todos los pacientes. Se estandarizó el manejo anestésico. Los pacientes no recibieron premedicación. En el quirófano los pacientes fueron colocados en posición de trendelemburg inverso (RTDL) (30º). A todos los pacientes se les aplicó presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) a 10 cmH2O durante la administración de oxígeno en el aire (FiO2 0,8) durante 5 minutos. Luego de la preoxigenación se indujo la anestesia con propofol, 3 mg.kg-1 basado en el peso corporal ideal (IBW= X + 0.91* altura (cm) - 152,4-1; X = 50 para hombres; X= 45 para mujeres) y fentanilo 0,1 microg.kg-1, seguido de rocuronio 0,6 mg. kg-1. Luego todos los pacientes fueron ventilados mediante ventilación con presión de soporte (PSV) con una presión inspiratoria de 10 cmH2O, PEEP 10 cmH2O y una frecuencia respiratoria mínima de 10 respiraciones.min-1 (Ventilador Engström CS, GE Healthcare, Finlandia). Cuando el bloqueo neuromuscular fue completo, se realizó intubación traqueal manteniendo la posición de RTDL a 30º. La arteria radial se canuló para la monitorización continua de la presión sanguínea arterial y las mediciones de gases en sangre arterial. La anestesia se mantuvo mediante una infusión continua de propofol y remifentanilo para apuntar a un índice bispectral ™ (XP versión 3.0, Aspect Medical Inc. Norwood, MA) entre 40 y 50. El bloqueo neuromuscular se mantuvo con rocuronio y se controló continuamente (TOF Watch, Bluestar Enterprises, Inc., Chanhassen, MN). El remifentanilo se suspendió en el momento de la retirada del laparoscopio. El bloqueo neuromuscular residual se revirtió con neostigmina, 0,05 mg/kg IV (IBW). La normotermia se mantuvo intraoperatoriamente mediante un sistema de aire caliente forzado (Bair Hugger®, Arizant Healthcare Inc., Eden Prairie, MN, EE. UU.).

La ventilación mecánica intraoperatoria fue la misma para ambos grupos de pacientes. Los pulmones fueron ventilados con ventilación controlada por volumen (VCV) con una mezcla de 50% de oxígeno en aire y un volumen corriente de 6 mL.kg-1 (IBW), relación inspiratoria/espiratoria 1:2 y PEEP 10 cmH2O. La frecuencia respiratoria se ajustó para mantener la presión parcial de dióxido de carbono al final de la espiración (etCO2) entre 30 y 35 mmHg. Se aplicó una estrategia de reclutamiento alveolar (ARS) tras la aparición del neumoperitoneo. La ARS se realizó aumentando la PEEP en incrementos de 5 cmH2O de 0 a 20 cmH2O usando ventilación controlada por presión con una presión de conducción similar a la presión de meseta de las vías respiratorias obtenida durante la VCV. Una vez que la PEEP alcanzó los 20 cmH2O, se aumentó la presión impulsora hasta alcanzar los 45 cmH2O. Después de 10 respiraciones a la presión máxima de las vías respiratorias, se redujo la PEEP en pasos de 2 cmH2O y se midió la distensibilidad estática del sistema respiratorio en cada paso para determinar la presión de cierre de los pulmones. Luego se aplicó un segundo ARS y se fijó la PEEP en 2 cm H2O por encima de la presión de cierre. Al final de la cirugía se aplicó una nueva ARS, antes de la extubación. En este caso la PEEP posterior a la ARS se mantuvo en 10 cmH2O hasta la extubación.

La extubación traqueal se realizó en posición RTDL (30º). Luego, los pacientes completamente monitorizados fueron trasladados a la PACU en una posición semisentada, mientras recibían un alto flujo de oxígeno en el aire a una FiO2 de 0,5.

La analgesia postoperatoria en las primeras 12 h fue paracetamol intravenoso (1 g cada 6 h) y dexketoprofeno intravenoso (50 mg cada 8 h) para todos los pacientes.

Para conocer los efectos del entrenamiento registramos el seguimiento del paciente al programa de fisioterapia y medimos la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), la presión inspiratoria máxima (PiMAX) y la presión espiratoria máxima ( PeMAX) (Datospir-600D, SIBEL SA España) antes y al final de los 30 días de formación. Todos los pacientes también fueron instruidos y entrenados sobre estas medidas, con el objetivo de evitar cualquier efecto de aprendizaje durante el estudio. Las mediciones se realizaron con los pacientes sentados y con una pinza nasal. PiMAX se midió a partir del volumen residual y PeMAX a partir de la capacidad pulmonar total. Se realizaron cinco maniobras por cada paciente y se registraron las tres más aceptables. El valor más alto obtenido fue considerado para los cálculos.

La espirometría se realizó de acuerdo con las recomendaciones de la American Thoracic Society (ATS), empleando el espirómetro mencionado anteriormente (Datospir-600D) previamente calibrado. Se consideraron tres curvas aceptables y dos replicables, permitiendo un máximo de ocho intentos por paciente. La elección de los mejores valores se realizó de acuerdo con los criterios de la ATS. Los valores obtenidos se expresaron como porcentaje de los valores normales calculados según Knudson et al.

Todos los datos funcionales fueron obtenidos por el mismo investigador, es decir, el fisioterapeuta.