A preoperatív légzési fizikoterápia hatása a posztoperatív légzésfunkcióra a bariatric műtét után

Háttér. A kórosan elhízott betegeknél a posztoperatív időszakban fokozott a hypoxemia kockázata, ami a posztoperatív pulmonalis szövődmények gyakoribb előfordulását és a kórházi tartózkodás időtartamának meghosszabbodását eredményezi a normál testsúlyú alanyokhoz képest. A kórosan elhízott betegek e fiziopatológiai séma kialakulására való hajlamában szerepet játszó mechanizmusok közé tartozik az általános érzéstelenítés és bénulás által kiváltott légzésmechanika nagyobb károsodása - a pulmonalis és mellkasi megfelelőség nagyobb csökkenése és a légúti ellenállás növekedése - és a lélegeztetési igények növekedése. Ez fokozott légzési munkához (WOB) és oxigénfogyasztáshoz (VO2) vezet. Ezek a hatások eltúlzottak a laparoszkópos műtéten átesett betegeknél, mivel a pneumoperitoneum közvetlen hatása van a tüdőmechanikára. Ezenkívül kórosan elhízott betegeknél a légzőizmok ereje és állóképessége egyaránt csökken, valószínűleg a zsírszöveti beszűrődés és az ezeknél a betegeknél általában megfigyelhető súlyosbodott gyulladásos válasz oka.

A légzőszervi fizikoterápia hatékonynak bizonyult és csökkenti a posztoperatív tüdőszövődményeket, mind posztoperatív kezelésként, mind preoperatív kezelésként. A posztoperatív légzési fizioterápia a tüdőtérfogat növelésére és az artériák oxigénellátásának javítására bizonyult, ami a posztoperatív pulmonalis szövődmények csökkenéséhez vezetett, különösen a hasi műtétek után. A bariátriai műtéten átesett, kórosan elhízott betegek speciális helyzetében a posztoperatív belégzési izomtréning (IMT ) javítja a belégzési izmok erejét és állóképességét, lehetővé téve a tüdő légáramlásának korábbi helyreállítását.

Kevés adat áll rendelkezésre a légzési fizioterápia alkalmazásának eredményeiről a műtét előtti időszakban. Azonban bebizonyosodott, hogy képes csökkenteni a posztoperatív pulmonális szövődmények előfordulását néhány különböző helyzetben: (1) Mellkasi műtét utáni betegeknél, (2) CABG műtéten átesett betegeknél, különösen azoknál, akiknél magas a tüdőszövődmények kockázata és (3) felső hasi műtét után.

Tudomásunk szerint nem publikáltak olyan tanulmányt, amely azt vizsgálta volna, hogy a preoperatív légúti fizioterápia javíthatja-e a posztoperatív légzésfunkciót kórosan elhízott betegeknél.

A tanulmány célja az volt, hogy értékelje a preoperatív légzési fizikoterápiás program hatását a posztoperatív légzésfunkcióra olyan kórosan elhízott betegeknél, akiket bariatriás laparoszkópos műtéten vesznek át.

Ötven kóros elhízott beteget (BMI≥40%) tartottak alkalmasnak, akik egymást követően laparoszkópos bariátriai műtétre kerültek. Minden alanyt ugyanaz a sebészi csapat kezelt, és ugyanazon érzéstelenítő eljárásoknak vetették alá őket. Valamennyi beteget tájékoztattak a vizsgálat céljairól és beavatkozásairól, és aláírták a beleegyező nyilatkozatot. A protokollt a helyi Humánkutatási Etikai Bizottság hagyta jóvá.

A minta méretét a PaO2/FiO2 arány ismételt mérésével számítottuk ki a posztoperatív időszakban, mint elsődleges végpontot. Feltételezve, hogy ennek a paraméternek a 25%-os vagy nagyobb növekedése (0,25 hatásnagyság) klinikai jelentőségű lenne, 0,05 alfa-hibavalószínűség és 0,95 hatvány mellett a szükséges mintaméret 44 beteg. A lemorzsolódás figyelembevételére 15%-os arányt adtunk hozzá, ami elérte az 50 beteg teljes mintáját. A számítás a GPower 3.1.5 segítségével történt statisztikai alkalmazás. A felvétel, a beleegyezési eljárás és az alapjellemzők értékelése után a vizsgálati betegeket véletlenszerűen és vakon két csoportra osztották: kontrollcsoportra (CG) és intervenciós csoportra (RPT). A véletlenszerűsítést számítógép által generált randomizációs táblázattal és egyedi zárt, lezárt borítékokkal végeztük. Egy nyomozó, aki nem látta az allokációs szekvenciát, egymást követő kiosztási borítékokat választott ki az egymást követő résztvevőknek.

A műtétet a kiindulási naptól számított 32. és 36. napra tervezték minden betegnél. Az érzéstelenítés kezelését szabványosították. A betegek nem kaptak premedikációt. A műtőben a betegek fordított trendelemburg (RTDL) pozícióba kerültek (30º). Folyamatos pozitív légúti nyomást (CPAP) alkalmaztunk 10 H2Ocm-en minden betegnél a levegőben lévő oxigén (FiO2 0,8) 5 perces adagolása során. Előoxigénezés után érzéstelenítést indukáltunk propofollal, 3 mg.kg-1 ideális testsúly alapján (IBW = X + 0,91* magasság (cm) - 152,4-1; X = 50 férfiaknál; X = 45 nőknél) és fentanil 0,1 mikrog.kg-1, majd rokurónium 0,6 mg. kg-1. Ezután az összes beteget nyomástámogató lélegeztetéssel (PSV) lélegeztettük 10 H2Ocm-es belégzési nyomással, 10 H2Ocm-es PEEP-vel és 10 légzés minimális légzésszámmal.perc-1 (Ventilator Engström CS, GE Healthcare, Finnország). Amikor a neuromuszkuláris blokád befejeződött, tracheális intubációt végeztünk, az RTDL pozíciót 30º-ban tartva. A radiális artériát kanülbe helyeztük az artériás vérnyomás és az artériás vérgáz mérések folyamatos monitorozására. Az érzéstelenítést propofol és remifentanil folyamatos infúziójával tartottuk fenn, hogy megcélozzuk a bispektrális indexet™ (XP 3.0, Aspect Medical Inc. Norwood, MA) 40 és 50 között. A neuromuszkuláris blokádot rokuroniummal tartottuk fenn, és folyamatosan monitoroztuk (TOF Watch, Bluestar Enterprises, Inc., Chanhassen, MN). A laparoszkóp eltávolításakor a Remifentanil-kezelést abbahagyták. A maradék neuromuszkuláris blokádot 0,05 mg/kg IV (IBW) neostigminnel fordítottuk vissza. A normotermiát intraoperatívan fenntartottuk kényszermeleg levegő rendszerrel (Bair Hugger®, Arizant Healthcare Inc., Eden Prairie, MN, USA).

Az intraoperatív gépi lélegeztetés mindkét betegcsoportban azonos volt. A tüdőt térfogatszabályozott lélegeztetéssel (VCV) lélegeztettük 50% levegő oxigén keverékével, 6 ml/kg-1 (IBW) légzési térfogattal, 1:2 belégzési/kilégzési arány mellett, és PEEP 10 H2O cm-rel. A légzésszámot úgy állítottuk be, hogy az árapály végi szén-dioxid parciális nyomás (etCO2) 30 és 35 Hgmm között maradjon. A pneumoperitoneum kialakulása után alveoláris toborzási stratégiát (ARS) alkalmaztak. Az ARS-t úgy hajtották végre, hogy a PEEP-et 5 H2O-cm-es lépésekben 0-ról 20 H2O-cm-re növelték nyomásvezérelt lélegeztetés alkalmazásával, a VCV során kapott légúti platónyomáshoz hasonló nyomással. Amikor a PEEP elérte a 20 H2O cm-t, a hajtónyomást 45 H2O cm-re növeltük. Maximális légúti nyomás mellett 10 lélegzetvétel után a PEEP-értéket 2 H2O cm-es lépésekben csökkentettük, és minden lépésben mértük a légzőrendszer statikus megfelelőségét, hogy meghatározzuk a tüdő zárónyomását. Ezután egy második ARS-t alkalmaztunk, és a PEEP-et 2 H2O cm-rel magasabbra állítottuk, mint a zárónyomás. A műtét végén, az extubáció előtt új ARS-t alkalmaztunk. Ebben az esetben az ARS utáni PEEP-et 10 H2O cm-ben tartottuk az extubálásig.

A légcső extubációját RTDL pozícióban (30º) végeztük. A teljesen monitorozott betegeket ezután félig ülő helyzetben átvitték a PACU-ba, miközben nagy mennyiségű oxigént kaptak a levegőben 0,5-ös FiO2 mellett.

A posztoperatív fájdalomcsillapítás az első 12 órában intravénás paracetamol (1 g 6 óránként) és intravénás dexketoprofen (50 mg 8 óránként) volt minden beteg számára.

Az edzési hatások megismerése érdekében rögzítettük a páciens fizikoterápiás programjának követését, és mértük az erőltetett vitálkapacitást (FVC), a kényszerített kilégzési térfogatot 1 másodperc alatt (FEV1), a maximális belégzési nyomást (PiMAX) és a maximális kilégzési nyomást ( PeMAX) (Datospir-600D, SIBEL SA Spanyolország) a 30 napos képzés előtt és végén. Valamennyi beteget oktattak és képeztek is ezekről a mérésekről, hogy elkerüljék a tanulási hatást a vizsgálat során. A méréseket a betegek ülő helyzetben, orrcsipeszt viselve végezték. A PiMAX-ot a maradék térfogatból, a PeMAX-ot pedig a teljes tüdőkapacitásból mérték. Minden betegnél öt manővert végeztek, és a három legelfogadhatóbbat regisztrálták. A számításokhoz a kapott legmagasabb értéket vettük figyelembe.

A spirometriát az American Thoracic Society (ATS) ajánlásai szerint végeztük, a fent említett, korábban kalibrált spirométerrel (Datospir-600D). Három elfogadható görbét és két replikálható görbét vettünk figyelembe, amelyek maximum nyolc kísérletet tettek lehetővé minden beteg számára. A legjobb értékek kiválasztása az ATS kritériumok szerint történt. A kapott értékeket a normál értékek százalékában fejeztük ki, a Knudson et al.

Az összes funkcionális adatot ugyanaz a vizsgáló szerezte be, nevezetesen a fizikoterapeuta.