Suoliston kolonisaation kontrollointi laajennetulla ß-laktamaasia tuottavalla Enterobacteriaceae ESBL-E -bakteerilla (CLEAR)

Verenkierron infektiot (BSI) monilääkeresistenttien (MDR) bakteerien, kuten laaja-alaisen beetalaktamaasia tuottavien Enterobacteriaceae-bakteerien (ESBL-E) kanssa, liittyvät merkittävään sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen erityisesti immuunipuutteisella potilaalla. Viime vuosina ESBL-E:n nopea leviäminen maailmanlaajuisesti on havaittu. Vaikka ohjeita tehokkaista infektioiden hallinnasta ja hoitotoimenpiteistä tarvitaan kiireesti, tarvittavaa näyttöä ei ole vielä saatu aikaan. Etenkin interventiotutkimuksista puuttuu tietoja.

Lokakuusta 2011 joulukuuhun 2012 Deutsches Zentrum für Infektionsforschungissa (DZIF) on suoritettu monikeskustutkimus ESBL-E-kolonisaatiosta ja infektiosta hematologisissa/onkologisissa potilaissa, ja se mahdollisti yksityiskohtaisen kuvauksen ESBL-E:n epidemiologiasta tässä. potilaspopulaatio. Näiden tulosten perusteella suoritettiin tämän tutkimuksen otoskokolaskelmat.

Nopeat ja järkevät terveydenhuollon toimenpiteet ovat erittäin tärkeitä vastustuskykyisten ja virulenttien bakteerien syntymisen torjumiseksi tehokkaasti. Viime vuosina on havaittu ESBL-E:n leviämistä maailmanlaajuisesti.

Vuonna 2012 KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) Robert Koch -instituutissa Berliinissä, Saksassa, julkaisi uudet suosituksensa kolonisaation ja gramnegatiivisten MDR-bakteerien, mukaan lukien ESBL-E:n, aiheuttaman infektion hallinnasta. Suuren riskin olosuhteissa, esim. hematologian/onkologian osastoilla ja teho-osastoilla kontaktieristystä suositellaan kaikille potilaille, jotka ovat kolonisoituneita tai jotka ovat saaneet ESBL-E:n. Vaikka KRINKO:n suositukset eivät ole oikeudellisesti sitovia, monet laitokset yhdistävät nyt nämä ehdotukset hoitostandardeihinsa, koska ESBL-E:n esiintyvyys on viime aikoina lisääntynyt. Tämä kehitys rasittaa huomattavasti potilaita ja hoitavia lääkäreitä. Ensinnäkin aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet pitkäaikaisen eristäytymisen kielteisen vaikutuksen potilaiden yhteydenpitotiheyteen terveydenhuoltoalan työntekijöiden kanssa, itsetuntopisteiden laskun ja ahdistuneisuuden ja masennuksen pistemäärän nousun. Toiseksi asianmukainen kontaktien eristäminen edellyttää hoitoa yhden hengen huoneessa. Monissa sairaaloissa ei kuitenkaan ole riittävästi yhden hengen huoneita, jotta kaikki MDR-bakteereja kantavat potilaat voisivat majoittua. Kosketuseristykseen liittyvien ongelmien lisäksi ESBL-E:n kolonisoimilla immuunipuutteisilla potilailla on lisääntynyt myöhempien verenkiertoinfektioiden (BSI) riski.

Sairaanhoidon tarjoajat ovat tottuneet kohtaamaan samanlaisia ​​ongelmia metisilliiniresistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA) kanssa. Nykyään häätöhoito-ohjelmat tarjoavat kuitenkin mahdollisuuden poistaa MRSA:ta kolonisoituneiden potilaiden ihosta ja limakalvoista, mikä keskeyttää sen leviämisen edelleen huomattavassa määrin. ESBL-E:lle ei ole vielä saatavilla tehokkaita hävittämisohjelmia. Tämän vuoksi tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida uutta lähestymistapaa ESBL-E:n hävittämiseen. Jotta eradikaatiohoitoa ei annettaisi potilaille, joilla on pieni riski saada myöhempää BSI:tä ESBL-E:n kanssa, tutkimuspopulaatio rajoitetaan immuunipuutospotilaisiin, joihin liittyy suuri riski.

Ihmisen suolistossa tiedetään olevan satoja erilaisia ​​bakteerilajeja ja muita mikrobeja. Ulosteen mikrobiotahoidosta toistuvien Clostridium difficile -infektioiden hoidossa saatujen kokemusten perusteella voidaan olettaa, että suoliston mikrobiomi voi vaikuttaa tämän tutkimuksen onnistumiseen tai epäonnistumiseen. Siten valituissa paikoissa suoritetaan suoliston mikrobiomin metagenominen analyysi mahdollisten yhteyksien tutkimiseksi tiettyjen mikrobiomimallien ja ESBL-E:n onnistuneen hävittämisen välillä.

Parhaillaan käydään keskustelua siitä, voivatko hävittämiseen ja selektiiviseen ruoansulatuskanavan dekontaminaatioon (SDD) käytettävät antibioottiohjelmat johtaa useille lääkkeille resistenttien bakteerien syntymiseen. Aiemmin on raportoitu resistenssin ilmaantumista SDD:n pitkäaikaisen annon aikana teho-osastopotilaille.12 Äskettäin julkaistu meta-analyysi, joka sisälsi 64 teho-osastolla tehtyä tutkimusta, joista 47 oli satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ja 35 sisälsi tietoa mikrobilääkeresistenssin havaitsemisesta, SDD:n käytön ja mikrobilääkeresistenssin kehittymisen välillä ei voitu havaita mitään yhteyttä. 13 Myös ilman näitä tietoja resistenssin syntymisen riski on luokiteltava erittäin alhaiseksi, kun otetaan huomioon, että potilaat saavat häätöhoitoa vain seitsemän päivän ajan. Siitä huolimatta ei-ESBL:n monilääkeresistenssin bakteerien mahdollista ilmaantumista suolistossa arvioidaan tutkimuksen aikana.

Aiempien tutkimusten tiedot on otettu huomioon valittaessa antibioottihoitoa, jolla on suuri mahdollisuus poistaa tehokkaasti ESBL-E suolistosta. Useimmat aiemmat tutkimuskonseptit perustuivat ajatukseen SDD.14-16 SDD pyrkii hävittämään epänormaalit aerobiset gramnegatiiviset bakteerit säilyttäen samalla anaerobiset bakteerit. Tässä tilanteessa käytettyjen antibioottien systeemisten vaikutusten aiheuttamien haittatapahtumien ongelma voidaan hylätä. Kuitenkin, jos hävittämiseen käytetään vain paikallisesti aktiivisia antibiootteja, potilaat eivät todennäköisesti poista samanaikaista ESBL-E-kolonisaatiota kurkussa, ihossa ja virtsarakossa. Nämä kehon kohdat voivat sitten toimia suoliston uudelleen kolonisaation lähteenä ESBL-E:n kanssa. Siksi nykyisessä pilottitutkimuksessa käytetään yhdistelmää ei-imeytyvästä enteraalisesti annettavasta antibiootista ja systeemisestä antibiootista. Optimaalisen ei-absorboituvan antibiootin valinnan helpottamiseksi Kölnin yliopistollisessa sairaalassa tehtiin vuonna 2012 antimikrobinen herkkyystestaus hematologisista korkean riskin potilaista peräisin oleville ESBL-E:n kliinisille isolaateille. Käytännössä mitään resistenssiä kolistiinia kohtaan ei voitu havaita (tietoja ei julkaistu), joten kolistiini valittiin imeytymättömäksi komponentiksi. Koska aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet lupaavia tuloksia kolistiinin ja gentamysiinin yhdistelmästä, jälkimmäinen lisättiin hävitysohjelmaan. Systeemisesti aktiivisen antibiootin valinnasta on julkaistu lupaavia tietoja fosfomysiinin kliinisestä tehokkuudesta ESBL-E-infektioissa ja ESBL-E:n vähentämisessä suolistofloorassa. Koska saatavilla olevan oraalisen formulaation lisämukavuus – jota ei edellytetä useimmille muille aktiivisille ESBL-E-hoidoille – valittiin fosfomysiini yhdistelmäksi suun kautta otettavan kolistiinin ja gentamysiinin kanssa. Virtsatieinfektioiden hoidossa suun kautta otettavaa fosfomysiiniä annetaan yleensä 3 g:n kerta-annoksena. Useissa tutkimuksissa on kuitenkin arvioitu monimutkaisten tai kroonisten virtsatieinfektioiden hoitoa toistuvilla 3 g fosfomysiiniannoksilla.

Koska yksittäinen annos ei välttämättä riitä vähentämään suoliston ESBL-E-kuormitusta havaitsemisrajan alapuolelle, 3 g p.o. 72 tunnin välein valittiin tähän tutkimukseen.