Kontrol af tarmkolonisering med udvidet spektrum ß-lactamase-producerende Enterobacteriaceae ESBL-E (CLEAR)

Blodstrømsinfektioner (BSI) med multi-drug resistente (MDR) bakterier såsom extended-spectrum betalactamase-producerende Enterobacteriaceae (ESBL-E) er forbundet med betydelig morbiditet og dødelighed, især hos den immunkompromitterede patient. I de senere år er der observeret hurtig spredning af ESBL-E på globalt plan. Selvom der er et presserende behov for retningslinjer for effektiv infektionskontrol og behandlingsforanstaltninger, er det nødvendige bevisgrundlag endnu ikke genereret. Særligt data fra interventionelle forsøg mangler.

Fra oktober 2011 til december 2012 er et multicenter kohortestudie om ESBL-E kolonisering og infektion hos hæmatologiske/onkologiske patienter blevet udført i Deutsches Zentrum für Infektionsforschung (DZIF) og givet mulighed for en detaljeret beskrivelse af ESBL-Es epidemiologi i denne patientpopulation. Baseret på disse resultater blev stikprøvestørrelsesberegningerne for denne undersøgelse udført.

Hurtige og rationelle sundhedsindgreb er af stor betydning for effektivt at bekæmpe fremkomsten af ​​resistente og virulente bakterier. I de senere år er der observeret spredning af ESBL-E på globalt plan.

I 2012 offentliggjorde KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) ved Robert Koch Instituttet i Berlin, tysk, deres nye anbefalinger om håndtering af kolonisering og infektion med Gram-negative MDR-bakterier, herunder ESBL-E. I højrisikoindstillinger, f.eks. hæmatologiske/onkologiske afdelinger og intensivafdelinger anbefales kontaktisolering til alle patienter, der er koloniseret eller smittet med ESBL-E. Selvom anbefalinger fra KRINKO ikke er juridisk bindende, integrerer mange institutioner nu disse forslag i deres plejestandarder på grund af den nylige stigning i forekomsten af ​​ESBL-E. Denne udvikling belaster patienter og behandlende læger betydeligt. For det første har tidligere undersøgelser vist den negative indvirkning af langvarig isolation på patienternes hyppighed af kontakter med sundhedspersonale, et fald i score for selvværd og en stigning i score for angst og depression. For det andet kræver korrekt kontaktisolering behandling i enkeltværelse. Mange hospitaler er dog ikke udstyret med tilstrækkeligt antal enkeltværelser til at kunne rumme alle patienter med MDR-bakterier. Ud over problemer forbundet med kontaktisolering har immunkompromitterede patienter, som er koloniseret med ESBL-E, en øget risiko for efterfølgende blodbaneinfektioner (BSI).

Læger er vant til at blive konfronteret med lignende problemer, når de har at gøre med methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA). Men i dag giver udryddelsesregimer mulighed for at fjerne MRSA fra hud og slimhinde hos koloniserede patienter og dermed afbryde dens videre spredning i betydeligt omfang. For ESBL-E er effektive udryddelsesregimer endnu ikke tilgængelige. Den nuværende undersøgelse har derfor til formål at vurdere en ny tilgang til ESBL-E-udryddelse. For at undgå administration af eradikationsregimet til patienter med lav risiko for efterfølgende BSI med ESBL-E, vil undersøgelsespopulationen være begrænset til immunkompromitterede højrisikopatienter.

Den menneskelige tarmkanal er kendt for at være koloniseret af hundredvis af forskellige bakteriearter og andre mikrober. Baseret på erfaringerne med fækal mikrobiotaterapi i behandlingen af ​​tilbagevendende Clostridium difficile-infektioner, kan det antages, at det intestinale mikrobiom kan påvirke succesen eller fiaskoen af ​​den foreliggende undersøgelsesintervention. På udvalgte steder vil der således blive udført en metagenomisk analyse af tarmmikrobiomet for at udforske mulige sammenhænge mellem visse mikrobiommønstre og den vellykkede udryddelse af ESBL-E.

Der er en løbende diskussion om, hvorvidt antibiotikakure, der anvendes til udryddelse og selektiv fordøjelseskanaldekontaminering (SDD), kan føre til fremkomsten af ​​multi-drug-resistente bakterier.11 Fremkomst af resistens under langvarig administration af SDD til ICU-patienter er tidligere blevet rapporteret.12 En nylig offentliggjort metaanalyse, inklusive 64 undersøgelser på intensivafdelinger, hvoraf 47 var randomiserede kontrollerede forsøg og 35 inkluderede data til påvisning af antimikrobiel resistens, kunne dog ikke påvises nogen sammenhæng mellem brugen af ​​SDD og udviklingen af ​​antimikrobiel resistens. 13 Selv uden denne information bør risikoen for fremkomst af resistens klassificeres som meget lav i betragtning af, at patienter vil modtage eradikationsbehandling i kun syv dage. Ikke desto mindre vil den mulige fremkomst af ikke-ESBL multi-drug-resistente bakterier i tarmen blive vurderet under undersøgelsesinterventionen.

Vedrørende valget af en antibiotikakur med stor chance for effektivt at udrydde ESBL-E fra tarmen, er data fra tidligere undersøgelser taget i betragtning. De fleste tidligere undersøgelseskoncepter var baseret på ideen om SDD.14-16 SDD sigter mod at udrydde unormale aerobe gramnegative bakterier, samtidig med at anaerobe bakterier bevares. I denne indstilling kan problemet med uønskede hændelser forårsaget af systemiske virkninger af de anvendte antibiotika kasseres. Men hvis der kun anvendes lokalt aktive antibiotika til at opnå udryddelse, er patienterne mindre tilbøjelige til at fjerne samtidig ESBL-E-kolonisering af hals, hud og urinblæren. Disse kropssteder kan derefter tjene som en kilde til intestinal re-kolonisering med ESBL-E. Derfor bruger den nuværende pilotundersøgelse en kombination af et ikke-absorberbart enteralt administreret antibiotikum og et systemisk antibiotikum. For at lette valget af et optimalt ikke-absorberbart antibiotikum blev der i 2012 udført antimikrobiel følsomhedstest af kliniske isolater af ESBL-E fra hæmatologiske højrisikopatienter på universitetshospitalet i Köln. Stort set ingen resistens mod colistin kunne påvises (data ikke offentliggjort), således at colistin blev valgt som den ikke-absorberbare komponent. Da tidligere undersøgelser har vist lovende resultater for en kombination af colistin og gentamicin, blev sidstnævnte tilføjet til udryddelsesregimet. Vedrørende valget af et systemisk aktivt antibiotikum er lovende data om fosfomycins kliniske effekt ved ESBL-E-infektioner og reduktion af ESBL-E i tarmfloraen offentliggjort. På grund af den ekstra bekvemmelighed ved en tilgængelig oral formulering - en forudsætning, der ikke er givet for de fleste andre ESBL-E aktive behandlinger - blev fosfomycin valgt til kombination med oral colistin og gentamicin. Til behandling af urinvejsinfektioner administreres oralt fosfomycin normalt som en enkelt dosis på 3 g. Imidlertid har flere undersøgelser vurderet behandling af komplicerede eller kroniske urinvejsinfektioner med gentagne administrationer af 3g fosfomycin.

Da en enkelt dosis måske ikke er tilstrækkelig til at reducere tarmens ESBL-E-byrde under detektionsgrænsen, vil et skema på 3g p.o. hver 72. time blev valgt til denne undersøgelse.