Kontrola kolonizace střev pomocí rozšířeného spektra ß-laktamázy produkující Enterobacteriaceae ESBL-E (CLEAR)

Infekce krevního řečiště (BSI) s multirezistentními bakteriemi (MDR), jako je rozšířené spektrum betalaktamáz produkujících Enterobacteriaceae (ESBL-E), jsou spojeny s významnou morbiditou a mortalitou, zejména u pacientů s oslabenou imunitou. V posledních letech bylo pozorováno rychlé rozšíření ESBL-E na celosvětové úrovni. I když jsou naléhavě zapotřebí pokyny pro účinnou kontrolu infekcí a léčebná opatření, požadovaný základ důkazů teprve musí být vytvořen. Chybí zejména data z intervenčních studií.

Od října 2011 do prosince 2012 byla v rámci Deutsches Zentrum für Infektionsforschung (DZIF) provedena multicentrická kohortová studie o kolonizaci a infekci ESBL-E u hematologických/onkologických pacientů, která umožnila podrobný popis epidemiologie ESBL-E v tomto populace pacientů. Na základě těchto výsledků byly provedeny výpočty velikosti vzorku pro tuto studii.

Rychlé a racionální zásahy ve zdravotnictví mají velký význam pro účinný boj proti vzniku rezistentních a virulentních bakterií. V posledních letech bylo pozorováno rozšíření ESBL-E na celosvětové úrovni.

V roce 2012 zveřejnila KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) v Institutu Roberta Kocha v Berlíně v Německu svá nová doporučení pro řízení kolonizace a infekce gramnegativními MDR bakteriemi, včetně ESBL-E. Ve vysoce rizikovém prostředí, např. hematologicko-onkologická oddělení a jednotky intenzivní péče, kontaktní izolace se doporučuje všem pacientům, kteří jsou kolonizováni nebo infikováni ESBL-E. Zatímco doporučení KRINKO nejsou právně závazná, mnoho institucí nyní integruje tyto návrhy do svých standardů péče, vzhledem k nedávnému nárůstu prevalence ESBL-E. Tento vývoj značně zatěžuje pacienty a ošetřující lékaře. Za prvé, předchozí studie prokázaly negativní dopad dlouhodobé izolace na frekvenci kontaktů pacientů se zdravotnickými pracovníky, snížení skóre pro sebeúctu a zvýšení skóre pro úzkost a depresi. Zadruhé, správná izolace kontaktů vyžaduje ošetření v jednolůžkovém pokoji. Mnoho nemocnic však není vybaveno dostatečným počtem jednolůžkových pokojů pro všechny pacienty s bakteriemi MDR. Kromě problémů spojených s kontaktní izolací jsou imunokompromitovaní pacienti, kteří jsou kolonizováni ESBL-E, vystaveni zvýšenému riziku následných infekcí krevního řečiště (BSI).

Poskytovatelé lékařské péče jsou zvyklí čelit podobným problémům při řešení methicilin-rezistentního Staphylococcus aureus (MRSA). V dnešní době však eradikační režimy nabízejí možnost odstranit MRSA z kůže a sliznice kolonizovaných pacientů a do značné míry tak přerušit její další šíření. Pro ESBL-E zatím nejsou k dispozici účinné eradikační režimy. Současná studie si proto klade za cíl posoudit nový přístup k eradikaci ESBL-E. Aby se zabránilo podávání eradikačního režimu pacientům s nízkým rizikem následné BSI s ESBL-E, bude studovaná populace omezena na imunokompromitované vysoce rizikové pacienty.

Je známo, že lidský střevní trakt je kolonizován stovkami různých druhů bakterií a dalších mikrobů. Na základě zkušeností s terapií fekální mikroflórou při léčbě rekurentních infekcí Clostridium difficile lze předpokládat, že střevní mikrobiom může ovlivnit úspěch či neúspěch této studijní intervence. Na vybraných místech bude tedy provedena metagenomická analýza střevního mikrobiomu za účelem prozkoumání možných souvislostí mezi určitými vzory mikrobiomu a úspěšnou eradikací ESBL-E.

Probíhá diskuse o tom, zda antibiotické režimy používané k eradikaci a selektivní dekontaminaci trávicího traktu (SDD) mohou vést ke vzniku multirezistentních bakterií.11 Již dříve byl hlášen vznik rezistence při dlouhodobém podávání SDD pacientům na JIP.12 Avšak nedávno publikovaná metaanalýza zahrnující 64 studií na JIP, z nichž 47 bylo randomizovaných kontrolovaných studií a 35 zahrnovalo údaje pro detekci antimikrobiální rezistence, nebyl zjištěn žádný vztah mezi používáním SDD a rozvojem antimikrobiální rezistence. 13 I bez těchto informací by mělo být riziko vzniku rezistence klasifikováno jako velmi nízké, vzhledem k tomu, že pacienti budou dostávat eradikační léčbu po dobu pouhých sedmi dnů. Přesto bude během studijní intervence posouzen možný výskyt non-ESBL multirezistentních bakterií ve střevě.

Pokud jde o volbu antibiotického režimu s vysokou šancí na účinnou eradikaci ESBL-E ze střeva, byla vzata v úvahu data z předchozích studií. Většina předchozích konceptů studií byla založena na myšlence SDD.14-16 Cílem SDD je vymýtit abnormální aerobní gramnegativní bakterie při zachování anaerobních bakterií. V tomto nastavení lze odhodit problém nežádoucích účinků způsobených systémovými účinky používaných antibiotik. Pokud se však k dosažení eradikace použijí pouze lokálně aktivní antibiotika, je méně pravděpodobné, že se u pacientů odstraní souběžná ESBL-E kolonizace krku, kůže a močového měchýře. Tato tělesná místa pak mohou sloužit jako zdroj střevní rekolonizace pomocí ESBL-E. Současná pilotní studie proto využívá kombinaci nevstřebatelného enterálně podávaného antibiotika a systémového antibiotika. Pro usnadnění výběru optimálního nevstřebatelného antibiotika bylo v roce 2012 ve Fakultní nemocnici Kolín nad Rýnem provedeno testování antimikrobiální citlivosti klinických izolátů ESBL-E od hematologicky vysoce rizikových pacientů. Nebyla detekována prakticky žádná rezistence vůči kolistinu (údaje nebyly zveřejněny), takže jako nevstřebatelná složka byl vybrán kolistin. Vzhledem k tomu, že předchozí studie ukázaly slibné výsledky pro kombinaci kolistinu a gentamicinu, byl gentamicin přidán do eradikačního režimu. Pokud jde o volbu systémově aktivního antibiotika, byly publikovány slibné údaje o klinické účinnosti fosfomycinu u infekcí ESBL-E a snížení ESBL-E ve střevní flóře. Vzhledem k dalším výhodám dostupné perorální formulace – předpoklad, který není dán pro většinu ostatních aktivních léčeb ESBL-E – byl fosfomycin vybrán pro kombinaci s perorálním kolistinem a gentamicinem. K léčbě infekcí močových cest se perorální fosfomycin obvykle podává v jedné dávce 3 g. Několik studií však hodnotilo léčbu komplikovaných nebo chronických infekcí močových cest opakovaným podáváním 3 g fosfomycinu.

Protože jedna dávka nemusí stačit ke snížení střevní zátěže ESBL-E pod limit detekce, schéma 3g p.o. pro tuto studii bylo vybráno každých 72 hodin.