장내세균과 ESBL-E를 생성하는 확장된 스펙트럼 ß-락타마제를 사용한 장 집락 제어 (CLEAR)

ESBL-E(Extended Spectrum Betalactamase Production Enterobacteriaceae)와 같은 다제내성(MDR) 박테리아에 의한 혈류 감염(BSI)은 특히 면역 저하 환자에서 상당한 이환율 및 사망률과 관련이 있습니다. 최근 몇 년 동안 ESBL-E가 전 세계적으로 빠르게 확산되는 것이 관찰되었습니다. 효과적인 감염 관리 및 치료 조치에 대한 지침이 시급히 필요하지만 필요한 근거는 아직 생성되지 않았습니다. 특히 중재적 임상시험의 데이터가 부족합니다.

2011년 10월부터 2012년 12월까지 DZIF(Deutsches Zentrum für Infektionsforschung)에서 혈액학/종양학 환자의 ESBL-E 집락화 및 감염에 대한 다기관 코호트 연구를 수행했으며 ESBL-E 역학에 대한 자세한 설명을 허용했습니다. 환자 인구. 이러한 결과를 바탕으로 본 연구의 표본 크기 계산이 수행되었습니다.

신속하고 합리적인 의료 개입은 저항성 및 악성 박테리아의 출현을 효율적으로 퇴치하는 데 매우 중요합니다. 최근 몇 년 동안 ESBL-E의 세계적인 확산이 관찰되었습니다.

2012년 독일 베를린의 로버트 코흐 연구소(Robert Koch Institute)의 KRINKO(Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention)는 ESBL-E를 포함한 그람 음성 다제내성 세균의 집락화 및 감염 관리에 대한 새로운 권장 사항을 발표했습니다. 고위험 환경에서, 예를 들어. 혈액/종양 병동 및 중환자실, ESBL-E 집락화 또는 감염된 모든 환자에게 접촉 격리가 권장됩니다. KRINKO의 권장 사항은 법적 구속력이 없지만 최근 ESBL-E의 유병률이 증가함에 따라 많은 기관에서 이러한 제안을 치료 표준에 통합하고 있습니다. 이러한 발전은 환자와 치료 의사에게 상당한 부담을 주고 있습니다. 첫째, 이전 연구에서는 장기간의 격리가 환자의 의료 종사자와의 접촉 빈도, 자존감 점수 감소, 불안 및 우울증 점수 증가에 부정적인 영향을 미친다는 사실을 입증했습니다. 1인실에서 진료합니다. 그러나 많은 병원에는 MDR 박테리아를 보균하는 모든 환자를 수용할 수 있는 충분한 수의 1인실이 갖춰져 있지 않습니다. 접촉 격리와 관련된 문제와는 별도로 ESBL-E로 집락화된 면역 저하 환자는 후속 혈류 감염(BSI)의 위험이 증가합니다.

의료 서비스 제공자는 메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA)을 다룰 때 유사한 문제에 직면하는 데 익숙합니다. 그러나 요즘에는 박멸 요법으로 집락화된 환자의 피부와 점막에서 MRSA를 제거할 수 있는 가능성을 제공하여 추가 확산을 상당한 정도로 차단합니다. ESBL-E의 경우 효과적인 박멸 요법이 아직 없습니다. 따라서 현재 연구는 ESBL-E 박멸에 대한 새로운 접근법을 평가하는 것을 목표로 합니다. ESBL-E로 인한 후속 BSI의 위험이 낮은 환자에게 박멸 요법의 투여를 피하기 위해 연구 모집단은 면역이 약화된 고위험 환자로 제한됩니다.

인간의 장에는 수백 가지의 다양한 박테리아 종과 기타 미생물이 서식하는 것으로 알려져 있습니다. 재발성 Clostridium difficile 감염 치료에서 분변 미생물 치료 경험을 바탕으로 장내 미생물이 현재 연구 개입의 성공 또는 실패에 영향을 미칠 수 있다는 가설을 세울 수 있습니다. 따라서 선택된 부위에서 특정 미생물군 패턴과 ESBL-E의 성공적인 박멸 사이의 가능한 연관성을 탐색하기 위해 장내 미생물군의 메타게놈 분석이 수행될 것입니다.

박멸 및 선택적 소화관 오염 제거(SDD)에 사용되는 항생제 요법이 다제내성 박테리아의 출현으로 이어질 수 있는지 여부에 대한 논의가 진행 중입니다.11 ICU 환자에게 SDD를 장기간 투여했을 때 내성이 발생한 사례는 이전에 보고된 바 있습니다.12 그러나 ICU에 대한 64건의 연구를 포함하여 최근에 발표된 메타 분석(47건은 무작위 통제 시험이었고 35건은 항균제 내성 검출에 대한 데이터 포함)에서 SDD 사용과 항균제 내성 발생 사이의 관계를 감지할 수 없었습니다. 13 이러한 정보가 없더라도 환자가 단 7일 동안 제균 치료를 받게 된다는 점을 고려하면 내성 출현 위험은 매우 낮은 것으로 분류되어야 합니다. 그럼에도 불구하고 장내 비 ESBL 다제 내성 박테리아의 출현 가능성은 연구 개입 중에 평가될 것입니다.

장에서 ESBL-E를 효과적으로 박멸할 가능성이 높은 항생제 요법의 선택과 관련하여 이전 연구의 데이터가 고려되었습니다. 대부분의 이전 연구 개념은 SDD의 아이디어를 기반으로 합니다.14-16 SDD는 혐기성 박테리아를 보존하면서 비정상적인 호기성 그람 음성 박테리아를 박멸하는 것을 목표로 합니다. 이 설정에서 사용된 항생제의 전신 효과로 인한 부작용 문제는 무시할 수 있습니다. 그러나 박멸을 달성하기 위해 국소 활성 항생제만 사용하는 경우 환자는 인후, 피부 및 방광의 동시 ESBL-E 집락화를 제거할 가능성이 적습니다. 이러한 신체 부위는 ESBL-E로 장 재집락화의 원천이 될 수 있습니다. 따라서 현재 파일럿 연구에서는 비흡수성 장내 투여 항생제와 전신 항생제의 조합을 사용합니다. 최적의 비흡수성 항생제 선택을 용이하게 하기 위해 혈액학적 고위험 환자의 ESBL-E 임상 분리주에 대한 항균제 감수성 검사가 2012년 쾰른 대학 병원에서 수행되었습니다. 실제로 콜리스틴에 대한 내성이 검출되지 않아(데이터 미공개), 콜리스틴이 비흡수성 성분으로 선택되었습니다. 이전 연구에서 콜리스틴과 겐타마이신의 조합에 대한 유망한 결과가 나타났기 때문에 후자가 제균 요법에 추가되었습니다. 전신 활성 항생제의 선택과 관련하여 ESBL-E 감염 및 장내 세균총에서 ESBL-E 감소에 대한 포스포마이신의 임상적 효능에 대한 유망한 데이터가 발표되었습니다. 사용 가능한 경구 제제의 추가적인 편의성을 감안할 때 - 대부분의 다른 ESBL-E 활성 치료제에는 제공되지 않는 전제 조건 - 포스포마이신은 경구 콜리스틴 및 젠타마이신과의 조합으로 선택되었습니다. 요로 감염의 치료를 위해 경구 포스포마이신은 보통 3g의 단일 용량으로 투여됩니다. 그러나 여러 연구에서 3g fosfomycin의 반복 투여로 복잡하거나 만성적인 요로 감염의 치료를 평가했습니다.

단회 투여로는 장내 ESBL-E 부하를 검출 한계 미만으로 줄이는 데 충분하지 않을 수 있으므로 3g p.o. 이 연구에서는 매 72시간을 선택했습니다.