Ennakkohoidon suunnittelu: tapa parantaa loppuelämän hoitoa

Tutkimuksen suunnittelu Tutkimus on suunniteltu prospektiiviseksi satunnaistetuksi kontrolloiduksi tutkimukseksi. Tutkimukseen osallistuvat Århusin yliopistollisen sairaalan onkologian, kardiologian ja hengityselinten osastoilla olevat potilaat, jotka satunnaistetaan kahteen ryhmään: toinen saa tavanomaista hoitoa ja toinen tavanomaista hoitoa ja ACP. Potilaat rekrytoidaan yhdeltä osastolta kerrallaan, jolloin rekrytointijakso voi olla enintään kuusi kuukautta osastokohtaisesti. Koska terminaalisista sydän- ja hengityselinsairauksista kärsivillä potilailla tiedetään olevan arvaamattomampi elinajanodote kuin syöpäpotilailla, rekrytointi tehdään ensimmäisen kerran kardiologian ja hengityselinlääketieteen osastoilta. Tämä menettely parantaa mahdollisuutta rekisteröidä arvioitu kuolemien määrä kaikissa kolmessa diagnoosiryhmässä tutkimusjakson aikana (katso teholaskenta alla). Tutkimusryhmällä on pitkä ja jatkuva tiivis yhteistyö mainittujen laitosten kanssa ja yhteistyötä on syntynyt.

Käytännön toteutus Tutkijalle (hakijalle) toimitetaan luettelo potilaista, jotka tulevat poliklinikalle seuraavana päivänä. Tunnistamistyökalun avulla (katso liite 1) tutkija arvioi potilaat ja tunnistaa ne potilaat, joiden odotetaan tarvitsevan palliatiivista ja tukihoitoa. Potilastiedot löytyvät elektronisista potilastiedostoista (EPJ). Kun potilaat ovat tulleet poliklinikan henkilökunnan tarkastukseen, tutkija kysyy klinikan lääkäriltä, ​​olisiko hän yllättynyt, jos tämä potilas kuolisi seuraavan 6-12 kuukauden sisällä. (eli "Yllätyskysymys"). 10 Jos vastaus on ei, potilas otetaan mukaan tutkimukseen. Kahden päivän kuluessa potilaaseen ollaan yhteydessä postitse ja myöhemmin puhelimitse. Tietoja ACP:stä annetaan kirjallisesti ja suullisesti. Jos potilas hyväksyy, hankitaan tietoinen kirjallinen suostumus. Suostumuslomakkeen palauttaminen tyhjänä tai vastaamatta jättäminen kahden muistutuksen jälkeen katsotaan hylkäämiseksi. Potilaat satunnaistetaan tavanomaisten standardien mukaan; ei-tutkijahenkilöstö suorittaa satunnaistamisen käyttämällä sinetöityjä kirjekuoria, jotka sisältävät satunnaisnumeroilla määrättyjä jakokortteja. Kaikki tutkimukseen osallistuvat potilaat saavat hoidon laatua koskevan kyselylomakkeen (ks. kyselyn tiedot). Potilaita pyydetään myös mainitsemaan lähisukulainen, joka todennäköisesti hyväksyy osallistumisen. Osallistuvia sukulaisia ​​lähestytään kyselylomakkeiden täyttämiseksi potilaan liikeradan aikana ja kuoleman aikana (ks. kyselyn tiedot).

Interventio Interventioryhmän potilaille tarjotaan muodollinen AKT-keskustelu tutkijan kanssa. Tämä käydään keskusteluna tutkijan ja potilaan välillä Respecting Patient Choices -mallin pohjalta.11 Tämä Melbournessa, Australiassa sijaitsevassa Austinin sairaalassa kehitetty ohjelma perustuu Respecting Choices -ohjelmaan ja sisältää koordinoidun lähestymistavan ACP:hen, jossa fasilitaattorit yhdessä hoitavan lääkärin kanssa auttavat potilaita ja heidän perheitään pohtimaan potilaan tavoitteita ja arvoja. , ja uskomuksia, sekä keskustella ja dokumentoida tulevia valintojaan terveydenhuollon alalla. Potilaita kannustetaan nimittämään valtakirja ja dokumentoimaan mieltymyksensä loppuelämän hoitoon. mukaan lukien etukäteishoitosuunnitelmaan kirjatut eliniän pidentävien hoitojen ja sydänkeuhkojen elvytystoimenpiteet (katso liite 2). Aina kun mahdollista, hoitavat lääkärit osallistuvat keskusteluun varmistaakseen, että potilaat ymmärtävät sairautensa, hoitovaihtoehtonsa ja todennäköisen ennusteensa. Keskustelu nauhoitetaan tieteelliseen käyttöön ja ACP dokumentoidaan EPJ:ssä. Keskustelu käydään sairaalassa tai potilaan kotona. Kun potilas on hyväksytty, yleislääkäri ja lähihoitaja saavat kopion ACP-asiakirjoista. Potilaita rohkaistaan ​​ottamaan mukaan lähimmät sukulaisensa AKT-keskusteluun. Tavoitteena on saada ACP-keskustelu päätökseen kahden viikon kuluessa poliklinikan potilaiden tunnistamisesta. Tavanomaisen käytännön mukaisesti kontrolliryhmän potilaat saavat tavanomaista lääketieteellistä ja psykososiaalista hoitoa, mutta eivät virallista AKT-keskustelua.

Tiedonkeruu Demografiset tiedot: kerätään ilmoittautumisen yhteydessä ja sisältävät iän, sukupuolen, koulutuksen, kotona asuvat lapset, vastaanottodiagnoosin, elvytyshakemuksen olemassaolon, onko potilaalla valtakirjaa ja onko potilaalla jo EPJ dokumentoi elämän loppuhoidon mieltymykset, mukaan lukien elämää pidentävä hoito tai kardiopulmonaalinen elvytys. Tiedot kerätään EPJ:ltä ja vastaavasti kyselylomakkeisiin.

Kyselyn tiedot Suoritetaan perusteellinen kirjallisuuskatsaus olemassa olevista validoiduista työkaluista. Vastaavasti kyselylomakkeet koostetaan validoiduista ja vakiintuneista kyselylomakkeista ja niitä täydennetään ad hoc -kysymyksillä, jos olemassa olevia kyselylomakkeita ei ole saatavilla. Ennen käyttöä tehdään kansainvälisten ohjeiden mukainen käännös ja adaptointi sekä pilottitestaus. Kaikkia potilaita pyydetään täyttämään kyselylomake kolmesta neljään viikkoa sisällyttämisen jälkeen, ja omaisia ​​pyydetään vastaavasti arvioimaan hoitoa tällä hetkellä.12 Tapauksissa, joissa potilas kuolee tutkimusjakson aikana, menehtyneet omaiset saavat kyselylomakkeen, jossa arvioidaan stressin, ahdistuksen ja masennuksen tasoa sekä kyselyn potilaan loppuhuollon laadusta ja hoitopaikan mieltymyksistä. hoito ja kuolema.13-15

Tehon laskeminen Olemassa olevan kirjallisuuden perusteella odotamme, että niiden potilaiden osuus, joiden elämän loppumieltymykset olivat tiedossa, on 15 % ja että kasvu 65 %:iin edustaisi kliinisesti merkityksellistä vaikutusta. Jotta saavutettaisiin 90 %:n teho havaita ero primaarituloksissa ryhmien välillä 95 %:n varmuudella, arvioimme, että kussakin ryhmässä tarvittaisiin 22 kuolemaa, eli yhteensä 44 kuolemaa. Siksi on tarkoitus jatkaa sisällyttämistä, kunnes jokaisessa ryhmässä havaitaan vähintään 22 kuolemantapausta. Samankaltaisessa tutkimuksessa potilaiden keskimääräinen elinikä oli 3,5 kuukautta sisällyttämisestä kuolemaan ja 86 % potilaista kuoli tutkimusjakson aikana, joka oli 20 kuukautta.16 44 kuolemantapauksen havaitsemiseksi tarvitaan arviolta 90 potilasta. Arvioitu osallistumisaika on noin 18 kuukautta.

Näkökulmat Hanke on kiinteä osa laajaa palliatiivisen alan tutkimusohjelmaa. Hanke on erittäin merkityksellinen, koska se keskittyy luomaan parempia kehityskulkuja ja parempaa hoitoa potilaille koko heidän terminaalisen sairautensa lopussa. Palliatiivisen hoidon jatkuva kehittäminen ja alueelle tyypillisen todistusaineiston puute haastavat terveydenhuollon entisestään samalla kun käsitellään rajallisten taloudellisten resurssien käyttöä. Jos ACP on tehokas Tanskan kontekstissa, se parantaa potilaiden ja heidän perheidensä loppuelämän hoitoa ja vähentää menehtyneiden sukulaisten psyykkistä kärsimystä. AKT voi näin ollen edistää terveydenhuollon resurssien järkevämpää käyttöä ja olla väline, joka auttaa potilaita saavuttamaan heidän toiveensa.

Etiikka Parantumattomasti sairaat potilaat ovat haavoittuva ryhmä tutkimukseen osallistumiselle. Tutkimusryhmällä on kuitenkin positiivisia kokemuksia potilaiden ja omaisten osallistumisesta tällaiseen tutkimukseen. Potilaiden tärkein motivaatio osallistua on ollut auttaa muita samassa tilanteessa olevia. On myös huomattava, että yhtäkään potilasta ei kohdella huonommin kuin nykyistä terveydenhuollon standardimenettelyä. Se on valinnainen potilaille ja heidän omaisilleen interventioryhmässä, halusivatko he osallistua ACP:hen vai eivät.