Pokročilé plánování péče: Způsob, jak zlepšit péči po skončení životnosti

Design studie Studie je navržena jako prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie. Do studie budou zařazeni způsobilí pacienti z oddělení onkologie, kardiologie a respirační medicíny Fakultní nemocnice v Aarhusu a budou randomizováni do dvou skupin: jedna dostávající obvyklou péči a druhá obvyklou péči a ACP. Pacienti budou přijímáni z jednoho oddělení najednou, což umožňuje, aby období náboru bylo pro každé oddělení až šest měsíců. Vzhledem k tomu, že je známo, že pacienti s terminálními srdečními a respiračními chorobami mají nepředvídatelnější délku života než pacienti s rakovinou, bude počáteční nábor pocházet z oddělení kardiologie a respirační medicíny.9 Tento postup zvýší možnost registrace odhadovaného počtu úmrtí ve všech třech diagnostických skupinách během sledovaného období (viz výpočet síly níže). Výzkumná skupina dlouhodobě a trvale úzce spolupracuje s uvedenými odděleními a spolupráce byla navázána.

Praktické provedení Řešiteli (žadateli) bude poskytnut seznam pacientů, kteří se dostaví do ambulance následující den. Pomocí identifikačního nástroje (viz Příloha 1) výzkumník vyhodnotí pacienty a identifikuje ty pacienty, u kterých se předpokládá, že budou potřebovat paliativní a podpůrnou péči. Údaje o pacientech se nacházejí v elektronické evidenci pacientů (EPJ). Po prohlídce pacientů personálem v ambulanci se výzkumník zeptá lékaře na klinice, zda by byl překvapen, kdyby tento pacient během následujících 6-12 měsíců zemřel. (tj. "Otázka překvapení"). 10 Pokud je odpověď ne, pacient bude zařazen do studie. Do dvou dnů poté bude pacient kontaktován poštou a později telefonicky. Informace o AKT budou poskytovány písemně a ústně. Pokud pacient souhlasí, je získán informovaný písemný souhlas. Vrácení prázdného formuláře souhlasu nebo nereagování po dvou upomínkách bude považováno za odmítnutí. Pacienti budou randomizováni podle obvyklých standardů; nevýzkumní pracovníci provedou randomizaci pomocí zapečetěných obálek s alokačními kartami přiřazenými náhodnými čísly. Všichni pacienti zařazení do studie obdrží dotazník týkající se kvality péče (viz údaje z dotazníku). Pacienti jsou také požádáni, aby poukázali na blízkého příbuzného, ​​který pravděpodobně akceptuje účast. Zúčastnění příbuzní budou osloveni za účelem vyplnění dotazníků během trajektorie pacienta a v období úmrtí (viz údaje z dotazníku).

Intervence Pacientům v intervenční skupině bude nabídnuta formální AKT diskuse s výzkumníkem. To bude vedeno jako diskuse mezi výzkumníkem a pacientem na základě modelu Respecting Patient Choices.11 Tento program, vyvinutý v nemocnici Austin v Melbourne, Austrálie, je založen na programu Respecting Choices a zahrnuje koordinovaný přístup k AKT, kdy facilitátoři ve spolupráci s ošetřujícím lékařem pomáhají pacientům a jejich rodinám uvažovat o cílech a hodnotách pacienta. , a přesvědčení, a diskutovat a dokumentovat jejich budoucí rozhodnutí o zdravotní péči. Pacientům se doporučuje, aby jmenovali zástupce a zdokumentovali své preference ohledně péče na konci života; včetně preferencí pro život prodlužující léčbu a kardiopulmonální resuscitaci zaznamenaných v plánu předběžné péče (viz příloha 2). Kdykoli je to možné, ošetřující lékaři se zúčastní diskuse, aby se zajistilo, že pacienti rozumí své nemoci, možnostem léčby a pravděpodobné prognóze. Diskuse bude nahrána pro vědecké účely a AKT bude zdokumentována v EPJ. Beseda bude probíhat v nemocnici nebo u pacienta doma. S přijetím pacienta obdrží praktický lékař a komunitní sestra kopii dokumentů ACP. Pacienti budou vyzváni, aby do diskuse o AKT zahrnuli svého nejbližšího příbuzného. Cílem je dokončit diskusi ACP do dvou týdnů po identifikaci pacientů v ambulanci. V souladu s obvyklou praxí se pacientům v kontrolní skupině dostane obvyklá lékařská a psychosociální péče, nikoli však formalizovaná diskuse o AKT.

Sběr dat Demografické údaje: budou shromažďovány při zápisu a budou zahrnovat věk, pohlaví, vzdělání, děti žijící doma, diagnózu přijetí, existenci formuláře bez žádosti o resuscitaci, zda má pacient zástupce a zda pacient již nějaké má EPJ zdokumentovala preference péče na konci života, včetně léčby prodlužující život nebo kardiopulmonální resuscitace. Data budou sbírána z EPJ a v dotaznících, resp.

Údaje z dotazníků Bude proveden důkladný přehled literatury o existujících ověřených nástrojích. V souladu s tím budou dotazníky složeny z ověřených a dobře zavedených dotazníků a doplněny o otázky ad hoc, pokud nebudou k dispozici žádné existující dotazníky. Před použitím bude proveden překlad a adaptace a také pilotní testování v souladu s mezinárodními směrnicemi. Všichni pacienti budou požádáni o vyplnění dotazníku tři až čtyři týdny po zařazení a příbuzní jsou podobně požádáni, aby v tuto chvíli zhodnotili péči.12 V případech, kdy pacient v průběhu studie zemře, obdrží pozůstalí příbuzní dotazník hodnotící míru stresu, úzkosti a deprese a také dotazník týkající se kvality péče o pacienta na konci života a preferencí místa pobytu. péče a smrt.13-15

Výpočet síly Na základě existující literatury očekáváme, že podíl pacientů, jejichž preference na konci života byly známy, bude 15 % a že zvýšení na 65 % by představovalo klinicky významný efekt. Abychom dosáhli 90% schopnosti detekovat rozdíl v primárním výsledku mezi skupinami s jistotou 95 %, odhadli jsme, že v každé skupině bude zapotřebí 22 úmrtí, tj. celkem 44 úmrtí. Plánuje se proto pokračovat v období zařazování, dokud nebude v každé skupině mezi zařazenými pacienty pozorováno alespoň 22 úmrtí. V podobné studii měla populace zahrnutí pacienti průměrnou délku života 3,5 měsíce od doby zařazení až do smrti a 86 % zahrnutých pacientů zemřelo během období studie, které bylo 20 měsíců.16 Aby bylo možné pozorovat 44 úmrtí, je nutné odhadem zahrnout 90 pacientů. Předpokládaná doba zařazení bude přibližně 18 měsíců.

Perspektivy Projekt je integrovanou součástí velkého výzkumného programu v oblasti paliativní péče. Projekt je se svým zaměřením na vytvoření lepších trajektorií a lepší léčby pro pacienty po celou dobu jejich terminálního onemocnění vysoce relevantní. Pokračující rozvoj paliativní péče a nedostatek důkazů, které charakterizují oblast, ještě více zpochybňují zdravotnictví a zároveň se potýkají s využíváním omezených finančních zdrojů. Pokud bude ACP v dánském kontextu efektivní, zlepší péči o pacienty a jejich rodiny na konci života a sníží psychické potíže u pozůstalých příbuzných. AKT proto může přispět k racionálnějšímu využívání zdrojů zdravotní péče a může být také nástrojem, který pacientům pomůže splnit jejich preference.

Etika Nevyléčitelně nemocní pacienti jsou zranitelnou skupinou pro zapojení do výzkumu. Výzkumná skupina má však pozitivní zkušenosti se zapojením pacientů a příbuzných do tohoto druhu výzkumu. Hlavní motivací pacientů k účasti byla pomoc ostatním v podobné situaci. Je třeba také poznamenat, že s žádným pacientem není zacházeno méně příznivě, než je současný standardní postup ve zdravotnictví. Je volitelná pro pacienty a jejich příbuzné v intervenční skupině, ať už se chtějí účastnit AKT či nikoli.