Advance Care Planning: En måde at forbedre end-of-life Care Life Care

Studiedesign Studiet er designet som et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg. Støtteberettigede patienter fra afdelingerne for onkologi, kardiologisk og respiratorisk medicin på Aarhus Universitetshospital vil indgå i undersøgelsen og randomiseres i to grupper: Den ene modtager sædvanlig pleje og den anden modtager sædvanlig pleje og ACP. Patienter vil blive rekrutteret fra én afdeling ad gangen, så rekrutteringsperioden kan være op til seks måneder for hver afdeling. Fordi patienter med terminale hjerte- og luftvejssygdomme vides at have en mere uforudsigelig forventet levetid end cancerpatienter, vil den første rekruttering ske fra henholdsvis kardiologisk og respiratorisk afdeling.9 Denne procedure vil øge muligheden for, at det estimerede antal dødsfald i alle tre diagnosegrupper kan registreres inden for undersøgelsesperioden (se effektberegning nedenfor). Forskergruppen har et langt og løbende tæt samarbejde med de nævnte afdelinger, og der er etableret et samarbejde.

Praktisk udførelse Forskeren (ansøgeren) vil få udleveret en liste over patienter, der skal i ambulatoriet den følgende dag. Ved hjælp af et identifikationsværktøj (se bilag 1) vil forskeren vurdere patienterne og identificere de patienter, der forventes at have behov for palliativ og understøttende behandling. Patientdata findes i elektroniske patientfiler (EPJ). Efter at patienterne er blevet tilset af personalet i ambulatoriet, vil forskeren spørge lægen i klinikken, om han/hun ville blive overrasket, hvis denne patient døde inden for de næste 6-12 måneder. (dvs. "Det overraskelsesspørgsmål"). 10 Hvis svaret er nej, vil patienten blive optaget i undersøgelsen. Inden for to dage herefter vil patienten blive kontaktet pr. mail og senere telefonisk. Oplysninger om ACP vil blive givet skriftligt og mundtligt. Hvis patienten accepterer, indhentes informeret skriftligt samtykke. At returnere samtykkeformularen tom eller ikke svare efter to påmindelser vil blive betragtet som en afvisning. Patienter vil blive randomiseret efter sædvanlige standarder; ikke-forskningspersonale vil udføre randomiseringen ved hjælp af forseglede kuverter indeholdende tildelingskort tildelt med tilfældige numre. Alle patienter, der indgår i undersøgelsen, vil modtage et spørgeskema vedrørende kvaliteten af ​​plejen (se spørgeskemadata). Patienterne bliver også bedt om at pege på en nærtstående, som sandsynligvis vil acceptere deltagelse. Deltagende pårørende vil blive kontaktet med henblik på at udfylde spørgeskemaer under patientens forløb og i sorgperioden (se spørgeskemadata).

Intervention Patienter i interventionsgruppen vil blive tilbudt en formel ACP-samtale med forskeren. Dette vil blive gennemført som en diskussion mellem forskeren og patienten med udgangspunkt i Respecting Patient Choices-modellen.11 Dette program, der er udviklet på Austin Hospital i Melbourne, Australien, er baseret på programmet Respecting Choices og involverer en koordineret tilgang til ACP, hvor facilitatorer i samarbejde med den behandlende læge hjælper patienter og deres familier med at reflektere over patientens mål, værdier , og overbevisninger, og at diskutere og dokumentere deres fremtidige valg om sundhedspleje. Patienter opfordres til at udpege en fuldmægtig og til at dokumentere deres præferencer om pleje ved livets afslutning; herunder præferencer for livsforlængende behandlinger og hjerte-lunge-redning optaget på en Advance Care Plan (se bilag 2). Når det er muligt, vil behandlende læger deltage i diskussionen for at sikre, at patienterne forstår deres sygdom, behandlingsmuligheder og sandsynlige prognose. Diskussionen vil blive optaget på lydbånd til videnskabelig brug, og ACP vil blive dokumenteret i EPJ. Samtalen vil foregå på sygehuset eller hjemme hos patienten. Med patientens accept vil den praktiserende læge og lokalsygeplejersken modtage en kopi af AVS-dokumenterne. Patienter vil blive opfordret til at inkludere deres nærmeste pårørende i AVS-diskussionen. Målet er at afslutte AVS-diskussionen inden for to uger efter identifikation af patienter i ambulatoriet. I overensstemmelse med sædvanlig praksis vil patienter i kontrolgruppen modtage sædvanlig medicinsk og psykosocial behandling, men ikke en formaliseret AVS-diskussion.

Dataindsamling Demografiske data: vil blive indsamlet ved tilmeldingen og vil omfatte alder, køn, uddannelse, hjemmeboende børn, indlæggelsesdiagnose, eksistensen af ​​en formular, der anmoder om ingen genoplivning, om patienten har en fuldmagt, og om patienten allerede har nogen EPJ dokumenterede præferencer for end-of-life care, herunder livsforlængende behandling eller hjerte-lunge-redning. Data vil blive indsamlet fra henholdsvis EPJ og i spørgeskemaerne.

Spørgeskemadata Der vil blive gennemført en grundig litteraturgennemgang af eksisterende, validerede værktøjer. Spørgeskemaerne vil derfor være sammensat af validerede og veletablerede spørgeskemaer og suppleret med ad hoc-spørgsmål, når der ikke findes eksisterende spørgeskemaer. Oversættelse og tilpasning samt pilottest i overensstemmelse med internationale retningslinjer vil blive udført før brug. Alle patienter vil blive bedt om at udfylde et spørgeskema tre til fire uger efter inklusion, og de pårørende bliver ligeledes bedt om at evaluere plejen på nuværende tidspunkt.12 I de tilfælde, hvor patienten dør inden for undersøgelsesperioden, vil de efterladte pårørende modtage et spørgeskema, der vurderer niveauet af stress, angst og depression samt et spørgeskema vedrørende kvaliteten af ​​patientens end-of-life-pleje og præferencer for sted. omsorg og død.13-15

Effektberegning Baseret på den eksisterende litteratur forventer vi, at andelen af ​​patienter, hvis end-of-life præferencer var kendt, vil være 15 %, og at en stigning til 65 % vil repræsentere en klinisk meningsfuld effekt. For at opnå 90 % kraft til at opdage en forskel i det primære resultat mellem grupper med en sikkerhed på 95 %, estimerede vi, at der ville være behov for 22 dødsfald i hver gruppe, dvs. 44 dødsfald i alt. Det er derfor planlagt at fortsætte inklusionsperioden, indtil der observeres mindst 22 dødsfald i hver gruppe blandt de indskrevne patienter. I en lignende undersøgelse havde de inkluderede patienter en gennemsnitlig levetid på 3,5 måneder fra inklusionstidspunktet indtil døden, og 86 % af de inkluderede patienter døde i løbet af undersøgelsesperioden, som var 20 måneder.16 For at observere 44 dødsfald er en anslået inklusion på 90 patienter nødvendig. Den estimerede inklusionsperiode vil være cirka 18 måneder.

Perspektiver Projektet er en integreret del af et stort forskningsprogram inden for det palliative område. Projektet er, med sit fokus på at skabe bedre forløb og bedre behandling for patienter i hele slutningen af ​​deres terminale sygdom, yderst relevant. Den igangværende udvikling af palliativ indsats og den manglende evidens, der kendetegner området, udfordrer sundhedsvæsenet endnu mere, samtidig med at det håndterer udnyttelsen af ​​begrænsede økonomiske ressourcer. Hvis ACP er effektivt i en dansk kontekst, vil det forbedre behandlingsforløbet for patienter og deres familiers afslutning og mindske den psykiske lidelse hos de efterladte pårørende. ACP kan derfor bidrage til en mere rationel anvendelse af sundhedsvæsenets ressourcer samt være et værktøj til at hjælpe patienter med at få deres præferencer opfyldt.

Etik Uhelbredeligt syge patienter er en sårbar gruppe at involvere i forskning. Forskergruppen har dog positive erfaringer med at inddrage patienter og pårørende i denne form for forskning. Patienternes primære motivation for at deltage har været at hjælpe andre i lignende situation. Det skal også bemærkes, at ingen patienter behandles dårligere end den nuværende standardprocedure i sundhedsvæsenet. Det er valgfrit for patienter og deres pårørende i interventionsgruppen, om de ønsker at deltage i AVS eller ej.