Planification préalable des soins : un moyen d'améliorer les soins de fin de vie

Conception de l'étude L'étude est conçue comme un essai contrôlé randomisé prospectif. Les patients éligibles des départements d'oncologie, de cardiologie et de médecine respiratoire de l'hôpital universitaire d'Aarhus seront inclus dans l'étude et randomisés en deux groupes : l'un recevant les soins habituels et l'autre recevant les soins habituels et ACP. Les patients seront recrutés dans un département à la fois, permettant à la période de recrutement d'aller jusqu'à six mois pour chaque département. Étant donné que les patients atteints de maladies cardiaques et respiratoires en phase terminale sont connus pour avoir une espérance de vie plus imprévisible que les patients atteints de cancer, le recrutement initial se fera respectivement dans les services de cardiologie et de médecine respiratoire.9 Cette procédure augmentera la possibilité que le nombre estimé de décès dans les trois groupes de diagnostics soit enregistré au cours de la période d'étude (voir le calcul de puissance ci-dessous). Le groupe de recherche entretient une étroite collaboration de longue date avec les départements mentionnés et une collaboration a été établie.

Exécution pratique Le chercheur (le demandeur) recevra une liste des patients qui se rendront à la clinique externe le jour suivant. À l'aide d'un outil d'identification (voir l'annexe 1), le chercheur évaluera les patients, en identifiant les patients susceptibles d'avoir besoin de soins palliatifs et de soutien. Les données des patients se trouvent dans les Dossiers Informatisés des Patients (EPJ). Une fois que les patients ont été vus par le personnel de la clinique externe, le chercheur demandera au médecin de la clinique s'il serait surpris que ce patient décède dans les 6 à 12 prochains mois. (c'est à dire. "La question surprise"). 10 Si la réponse est non, le patient sera inscrit à l'étude. Dans les deux jours qui suivent, le patient sera contacté par courrier puis par téléphone. Les informations sur l'ACP seront données par écrit et verbalement. Si le patient accepte, un consentement écrit éclairé est obtenu. Le retour du formulaire de consentement vierge ou l'absence de réponse après deux rappels sera considéré comme un refus. Les patients seront randomisés selon les normes habituelles ; le personnel non chercheur effectuera la randomisation à l'aide d'enveloppes scellées contenant des cartes d'attribution attribuées par des numéros aléatoires. Tous les patients inclus dans l'étude recevront un questionnaire concernant la qualité des soins (voir les données du questionnaire). Les patients sont également invités à désigner un parent proche susceptible d'accepter de participer. Les proches participants seront approchés afin de remplir des questionnaires pendant le parcours du patient et pendant la période de deuil (voir les données du questionnaire).

Intervention Les patients du groupe d'intervention se verront proposer une discussion formelle sur la PPS avec le chercheur. Cela se déroulera sous la forme d'une discussion entre le chercheur et le patient sur la base du modèle Respecting Patient Choices.11 Ce programme, développé à l'hôpital Austin de Melbourne, en Australie, est basé sur le programme Respecting Choices et implique une approche coordonnée de la PPS dans laquelle des animateurs, en collaboration avec le médecin traitant, aident les patients et leurs familles à réfléchir sur les objectifs, les valeurs et , et croyances, et de discuter et de documenter leurs choix futurs en matière de soins de santé. Les patients sont encouragés à nommer un mandataire et à documenter leurs préférences concernant les soins de fin de vie ; y compris les préférences pour les traitements de prolongation de la vie et la réanimation cardiorespiratoire consignées dans un plan préalable de soins (voir annexe 2). Dans la mesure du possible, les médecins traitants participeront à la discussion pour s'assurer que les patients comprennent leur maladie, les options de traitement et le pronostic probable. La discussion sera enregistrée sur bande audio à des fins scientifiques et l'ACP sera documentée dans EPJ. L'entretien aura lieu à l'hôpital ou au domicile du patient. Avec l'acceptation du patient, le médecin généraliste et l'infirmier communautaire recevront une copie des documents de l'ACP. Les patients seront encouragés à inclure leur parent le plus proche dans la discussion sur la PPS. L'objectif est de boucler la discussion sur l'ACP dans les deux semaines suivant l'identification des patients en clinique externe. Conformément à la pratique habituelle, les patients du groupe témoin recevront les soins médicaux et psychosociaux habituels, mais pas une discussion formelle sur la PPS.

Collecte des données Données démographiques : seront collectées à l'inscription et comprendront l'âge, le sexe, l'éducation, les enfants vivant à la maison, le diagnostic d'admission, l'existence d'un formulaire demandant la non-réanimation, si le patient a un mandataire, et si le patient en a déjà L'EPJ a documenté les préférences en matière de soins de fin de vie, y compris les traitements de prolongation de la vie ou la réanimation cardiorespiratoire. Les données seront collectées auprès de l'EPJ et dans les questionnaires, respectivement.

Données du questionnaire Une analyse documentaire approfondie des outils validés existants sera effectuée. En conséquence, les questionnaires seront composés de questionnaires validés et bien établis et complétés par des questions ad hoc lorsqu'aucun questionnaire existant n'est disponible. La traduction et l'adaptation ainsi que les tests pilotes conformément aux directives internationales seront effectués avant utilisation. Tous les patients seront invités à remplir un questionnaire trois à quatre semaines après l'inclusion et les proches sont également invités à évaluer les soins à ce moment.12 Dans les cas où le patient décède au cours de la période d'étude, les proches endeuillés recevront un questionnaire évaluant les niveaux de stress, d'anxiété et de dépression ainsi qu'un questionnaire concernant la qualité des soins de fin de vie du patient et ses préférences quant au lieu d'accueil. soins et mort.13-15

Calcul de la puissance Sur la base de la littérature existante, nous prévoyons que la proportion de patients dont les préférences en fin de vie étaient connues sera de 15 % et qu'une augmentation à 65 % représenterait un effet cliniquement significatif. Pour atteindre une puissance de 90 % pour détecter une différence dans le résultat principal entre les groupes avec une certitude de 95 %, nous avons estimé qu'il faudrait 22 décès dans chaque groupe, soit 44 décès au total. Il est donc prévu de poursuivre la période d'inclusion jusqu'à ce qu'au moins 22 décès soient observés dans chaque groupe parmi les patients inclus. Dans une étude similaire, la population des patients inclus avait une durée de vie moyenne de 3,5 mois du moment de l'inclusion jusqu'au décès et 86 % des patients inclus sont décédés au cours de la période d'étude qui était de 20 mois.16 Pour observer 44 décès, une inclusion estimée à 90 patients est nécessaire. La période d'inclusion estimée sera d'environ 18 mois.

Perspectives Le projet fait partie intégrante d'un vaste programme de recherche dans le domaine palliatif. Le projet est, en mettant l'accent sur la création de meilleures trajectoires et un meilleur traitement pour les patients tout au long de la fin de leur maladie terminale, très pertinent. Le développement continu des soins palliatifs et le manque de preuves qui caractérisent le domaine défient encore plus les soins de santé tout en faisant face à l'utilisation de ressources financières limitées. Si l'ACP est efficace dans un contexte danois, elle améliorera les soins de fin de vie pour les patients et leurs familles et réduira la détresse psychologique des proches endeuillés. La PPS peut donc contribuer à une utilisation plus rationnelle des ressources de soins de santé tout en étant un outil pour aider les patients à faire respecter leurs préférences.

Éthique Les patients en phase terminale constituent un groupe vulnérable à impliquer dans la recherche. Cependant, le groupe de recherche a des expériences positives avec l'implication des patients et des proches dans ce type de recherche. La principale motivation des patients à participer a été d'aider d'autres personnes dans une situation similaire. Il convient également de noter qu'aucun patient n'est traité moins favorablement que la procédure standard actuelle en matière de soins de santé. Elle est facultative pour les patients et leurs proches du groupe d'intervention, qu'ils souhaitent ou non participer à l'ACP.