Vorausschauende Pflegeplanung: Eine Möglichkeit, die Pflege am Lebensende zu verbessern

Studiendesign Die Studie ist als prospektive randomisierte kontrollierte Studie konzipiert. Geeignete Patienten aus den Abteilungen für Onkologie, Kardiologie und Atemwegsmedizin des Universitätsklinikums Aarhus werden in die Studie einbezogen und in zwei Gruppen randomisiert: eine, die die übliche Pflege erhält, und die andere, die die übliche Pflege und ACP erhält. Die Patienten werden jeweils aus einer Abteilung rekrutiert, sodass die Rekrutierungsdauer für jede Abteilung bis zu sechs Monate betragen kann. Da die Lebenserwartung von Patienten mit Herz- und Atemwegserkrankungen im Endstadium bekanntermaßen unvorhersehbarer ist als die von Krebspatienten, erfolgt die Rekrutierung zunächst aus den Abteilungen für Kardiologie und Atemwegsmedizin.9 Dieses Verfahren erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass die geschätzte Zahl der Todesfälle in allen drei Diagnosegruppen innerhalb des Untersuchungszeitraums registriert wird (siehe Leistungsberechnung unten). Die Forschungsgruppe pflegt eine langjährige und kontinuierliche enge Zusammenarbeit mit den genannten Abteilungen und es wurden Kooperationen etabliert.

Praktische Durchführung Dem Forscher (Antragsteller) wird eine Liste der Patienten ausgehändigt, die am nächsten Tag die Ambulanz aufsuchen werden. Mithilfe eines Identifizierungstools (siehe Anhang 1) beurteilt der Forscher die Patienten und identifiziert diejenigen Patienten, die voraussichtlich eine palliative und unterstützende Pflege benötigen. Patientendaten liegen in der Elektronischen Patientenakte (EPJ) vor. Nachdem die Patienten vom Personal der Ambulanz untersucht wurden, wird der Forscher den Arzt in der Klinik fragen, ob es ihn/sie wundern würde, wenn dieser Patient innerhalb der nächsten 6–12 Monate sterben würde. (d. h. „Die Überraschungsfrage“). 10 Wenn die Antwort „Nein“ lautet, wird der Patient in die Studie aufgenommen. Innerhalb von zwei Tagen wird der Patient per Post und später telefonisch kontaktiert. Informationen zu ACP werden schriftlich und mündlich erteilt. Wenn der Patient zustimmt, wird eine informierte schriftliche Einwilligung eingeholt. Wenn Sie das Einwilligungsformular leer zurücksenden oder nach zwei Mahnungen nicht antworten, wird dies als Ablehnung gewertet. Die Patienten werden nach üblichen Standards randomisiert; Nicht-Forschungspersonal führt die Randomisierung mithilfe versiegelter Umschläge durch, die Zuordnungskarten enthalten, denen zufällige Zahlen zugeordnet sind. Alle in die Studie einbezogenen Patienten erhalten einen Fragebogen zur Qualität der Versorgung (siehe Fragebogendaten). Die Patienten werden außerdem gebeten, auf einen nahen Angehörigen hinzuweisen, der voraussichtlich einer Teilnahme zustimmen würde. Die teilnehmenden Angehörigen werden angesprochen, um Fragebögen während des Werdegangs des Patienten und in der Trauerphase auszufüllen (siehe Fragebogendaten).

Interventionspatienten in der Interventionsgruppe wird eine formelle ACP-Diskussion mit dem Forscher angeboten. Dies wird als Diskussion zwischen dem Forscher und dem Patienten auf der Grundlage des Modells „Respecting Patient Choices“ durchgeführt.11 Dieses am Austin Hospital in Melbourne, Australien, entwickelte Programm basiert auf dem Respecting Choices-Programm und beinhaltet einen koordinierten Ansatz für ACP, bei dem Moderatoren in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt Patienten und ihre Familien dabei unterstützen, über die Ziele und Werte des Patienten nachzudenken und Überzeugungen, und um ihre zukünftigen Entscheidungen in Bezug auf die Gesundheitsversorgung zu diskutieren und zu dokumentieren. Patienten werden ermutigt, einen Bevollmächtigten zu benennen und ihre Wünsche bezüglich der Sterbebegleitung zu dokumentieren; einschließlich der Präferenzen für lebensverlängernde Behandlungen und Herz-Lungen-Wiederbelebung, die in einem Advance Care Plan erfasst werden (siehe Anhang 2). Wann immer möglich, werden sich die behandelnden Ärzte an der Diskussion beteiligen, um sicherzustellen, dass die Patienten ihre Krankheit, Behandlungsmöglichkeiten und wahrscheinliche Prognose verstehen. Die Diskussion wird für wissenschaftliche Zwecke auf Tonband aufgezeichnet und das ACP wird im EPJ dokumentiert. Das Gespräch findet im Krankenhaus oder beim Patienten zu Hause statt. Mit der Aufnahme des Patienten erhalten der Hausarzt und die Gemeindeschwester eine Kopie der ACP-Dokumente. Patienten werden ermutigt, ihre nächsten Verwandten in die ACP-Diskussion einzubeziehen. Ziel ist es, das ACP-Gespräch innerhalb von zwei Wochen nach der Patientenidentifizierung in der Ambulanz abzuschließen. In Übereinstimmung mit der üblichen Praxis erhalten Patienten in der Kontrollgruppe die übliche medizinische und psychosoziale Betreuung, jedoch kein formalisiertes ACP-Gespräch.

Datenerhebung Demografische Daten: werden bei der Einschreibung erfasst und umfassen Alter, Geschlecht, Bildung, zu Hause lebende Kinder, Aufnahmediagnose, das Vorhandensein eines Formulars, das keine Wiederbelebung anfordert, ob der Patient einen Bevollmächtigten hat und ob der Patient bereits einen hat EPJ dokumentierte Präferenzen für die Sterbebegleitung, einschließlich lebensverlängernder Behandlung oder Herz-Lungen-Wiederbelebung. Die Daten werden vom EPJ bzw. in den Fragebögen gesammelt.

Fragebogendaten Es wird eine gründliche Literaturrecherche bestehender, validierter Tools durchgeführt. Dementsprechend werden die Fragebögen aus validierten und gut etablierten Fragebögen zusammengestellt und durch Ad-hoc-Fragen ergänzt, wenn keine vorhandenen Fragebögen verfügbar sind. Vor der Nutzung erfolgt eine Übersetzung und Adaption sowie Pilottests nach internationalen Richtlinien. Alle Patienten werden gebeten, drei bis vier Wochen nach der Aufnahme einen Fragebogen auszufüllen, und die Angehörigen werden ebenfalls gebeten, die Pflege zu diesem Zeitpunkt zu bewerten.12 In den Fällen, in denen der Patient innerhalb des Studienzeitraums verstirbt, erhalten die Hinterbliebenen einen Fragebogen zur Bewertung des Stress-, Angst- und Depressionsgrads sowie einen Fragebogen zur Qualität der Sterbebegleitung des Patienten und zu Präferenzen für den Aufenthaltsort Pflege und Tod.13-15

Leistungsberechnung Basierend auf der vorhandenen Literatur gehen wir davon aus, dass der Anteil der Patienten, deren Endlebenspräferenzen bekannt waren, 15 % betragen wird und dass ein Anstieg auf 65 % einen klinisch bedeutsamen Effekt darstellen würde. Um eine 90-prozentige Aussagekraft zum Erkennen eines Unterschieds im primären Ergebnis zwischen Gruppen mit einer Sicherheit von 95 % zu erreichen, schätzten wir, dass 22 Todesfälle in jeder Gruppe erforderlich wären, d. h. insgesamt 44 Todesfälle. Es ist daher geplant, den Einschlusszeitraum fortzusetzen, bis in jeder Gruppe unter den eingeschlossenen Patienten mindestens 22 Todesfälle beobachtet werden. In einer ähnlichen Studie hatte die Population der eingeschlossenen Patienten eine durchschnittliche Lebenserwartung von 3,5 Monaten vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Tod, und 86 % der eingeschlossenen Patienten starben während des Studienzeitraums, der 20 Monate betrug.16 Um 44 Todesfälle zu beobachten, ist eine geschätzte Einbeziehung von 90 Patienten notwendig. Der voraussichtliche Aufnahmezeitraum beträgt ca. 18 Monate.

Perspektiven Das Projekt ist ein integrierter Teil eines großen Forschungsprogramms im Palliativbereich. Das Projekt ist mit seinem Fokus auf die Schaffung besserer Krankheitsverläufe und einer besseren Behandlung für Patienten am Ende ihrer unheilbaren Krankheit von großer Relevanz. Die fortschreitende Entwicklung der Palliativversorgung und der Mangel an Evidenz, die diesen Bereich kennzeichnet, stellen die Gesundheitsversorgung vor noch größere Herausforderungen und stellen gleichzeitig die Nutzung begrenzter finanzieller Ressourcen dar. Wenn ACP im dänischen Kontext wirksam ist, wird es die Sterbebegleitung für Patienten und ihre Familien verbessern und die psychische Belastung der Hinterbliebenen verringern. ACP kann daher zu einer rationelleren Nutzung der Gesundheitsressourcen beitragen und ein Instrument sein, das Patienten dabei hilft, ihre Präferenzen zu erfüllen.

Ethik Unheilbar kranke Patienten sind eine gefährdete Gruppe für die Einbeziehung in die Forschung. Allerdings hat die Forschungsgruppe gute Erfahrungen mit der Einbindung von Patienten und Angehörigen in diese Art von Forschung gemacht. Die Hauptmotivation der Patienten zur Teilnahme bestand darin, anderen in einer ähnlichen Situation zu helfen. Zu beachten ist auch, dass kein Patient schlechter behandelt wird als beim derzeitigen Standardverfahren im Gesundheitswesen. Es ist den Patienten und ihren Angehörigen in der Interventionsgruppe freigestellt, ob sie an der ACP teilnehmen möchten oder nicht.