사전 돌봄 계획: 임종 관리를 개선하는 방법 라이프 케어

연구 설계 연구는 전향적 무작위 통제 시험으로 설계되었습니다. Aarhus University Hospital의 종양학, 심장학 및 호흡기 의학 부서의 적격 환자가 연구에 포함되고 두 그룹으로 무작위 배정됩니다. 하나는 일반적인 치료를 받고 다른 하나는 일반적인 치료와 ACP를 받습니다. 환자는 한 번에 한 부서에서 모집하며, 모집 기간은 각 부서별로 최대 6개월입니다. 말기 심장 및 호흡기 질환 환자는 암 환자보다 예상 수명이 더 예측하기 어려운 것으로 알려져 있기 때문에 초기 모집은 각각 심장내과 및 호흡기과에서 이루어집니다.9 이 절차는 연구 기간 내에 등록될 세 진단 그룹 모두의 추정 사망 수의 가능성을 높입니다(아래 검정력 계산 참조). 연구 그룹은 언급된 부서와 오랫동안 지속적으로 긴밀한 협력 관계를 유지하고 있으며 협력 관계가 수립되었습니다.

실무집행 연구자(지원자)는 익일 외래 진료를 받을 환자의 명단을 받게 됩니다. 식별 도구(부록 1 참조)를 사용하여 연구원은 환자를 평가하여 완화 및 지지 치료가 필요할 것으로 예상되는 환자를 식별합니다. 환자의 데이터는 전자 환자 파일(EPJ)에서 찾을 수 있습니다. 외래 진료소의 직원이 환자를 본 후 연구원은 진료소의 의사에게 이 환자가 향후 6-12개월 이내에 사망하면 놀랄 것인지 물어볼 것입니다. (즉. "놀라운 질문"). 10 대답이 '아니오'인 경우 환자는 연구에 등록됩니다. 이후 2일 이내에 환자에게 우편으로 연락하고 나중에 전화로 연락할 것입니다. ACP에 대한 정보는 서면 및 구두로 제공됩니다. 환자가 수락하면 정보에 입각한 서면 동의를 얻습니다. 동의서를 빈 상태로 반환하거나 두 번의 알림 후 응답하지 않는 것은 거절로 간주됩니다. 환자는 일반적인 기준에 따라 무작위 배정됩니다. 비연구 직원은 난수로 할당된 할당 카드가 들어 있는 봉인된 봉투를 사용하여 무작위화를 수행합니다. 연구에 포함된 모든 환자는 진료의 질에 관한 설문지를 받게 됩니다(설문지 데이터 참조). 환자는 또한 참여를 수락할 가능성이 있는 가까운 친척을 지적하도록 요청받습니다. 참여하는 친척은 환자의 궤적과 사별 기간 동안 설문지를 작성하기 위해 접근합니다(설문지 데이터 참조).

개입 개입 그룹의 환자는 연구원과의 공식 ACP 토론을 제공받습니다. 이것은 Respecting Patient Choices 모델을 기반으로 연구자와 환자 간의 토론으로 진행됩니다.11 호주 멜버른의 오스틴 병원에서 개발된 이 프로그램은 Respecting Choices 프로그램을 기반으로 하며 촉진자가 치료 의사와 협력하여 환자와 그 가족이 환자의 목표, 가치를 반영하도록 돕는 ACP에 대한 조정된 접근 방식을 포함합니다. , 신념, 건강 관리에 대한 미래의 선택을 논의하고 문서화합니다. 환자는 대리인을 지정하고 임종 치료에 대한 선호 사항을 문서화하도록 권장됩니다. Advance Care Plan에 기록된 연명 치료 및 심폐 소생술에 대한 선호 사항을 포함합니다(부록 2 참조). 가능할 때마다 치료 의사는 환자가 자신의 질병, 치료 옵션 및 예후를 이해하도록 논의에 참여합니다. 토론은 과학적 사용을 위해 오디오 테이프로 녹음되며 ACP는 EPJ에 문서화됩니다. 토론은 병원이나 환자의 집에서 이루어집니다. 환자가 수락하면 일반의와 지역 간호사가 ACP 문서 사본을 받게 됩니다. 환자는 ACP 토론에 가장 가까운 친척을 포함하도록 권장됩니다. 목표는 외래 진료소에서 환자 식별 후 2주 이내에 ACP 토론을 완료하는 것입니다. 통제 그룹의 일반적인 진료와 일치하는 환자는 일반적인 의료 및 심리사회적 치료를 받지만 공식화된 ACP 토론은 받지 않습니다.

데이터 수집 인구통계학적 데이터: 등록 시 수집되며 연령, 성별, 교육, 집에 거주하는 자녀, 입원 진단, 소생술을 요청하지 않는 양식의 존재 여부, 환자에게 대리인이 있는지 여부, 환자에게 이미 대리인이 있는지 여부가 포함됩니다. EPJ는 연명 치료 또는 심폐 소생술을 포함한 임종 치료에 대한 선호도를 문서화했습니다. 데이터는 각각 EPJ와 설문지에서 수집됩니다.

설문 데이터 기존의 검증된 도구에 대한 철저한 문헌 검토가 수행됩니다. 따라서 설문지는 검증되고 잘 확립된 설문지로 구성되며 기존 설문지가 없는 경우 임시 질문으로 보완됩니다. 사용 전 국제 가이드라인에 따른 번역 및 각색 및 파일럿 테스트를 수행합니다. 모든 환자는 포함 후 3-4주 후에 설문지를 작성하도록 요청받게 되며 이때 친척들에게도 유사하게 치료를 평가하도록 요청합니다.12 환자가 연구 기간 내에 사망한 경우, 유족은 스트레스, 불안 및 우울증 수준을 평가하는 설문지와 환자의 임종 간호의 질 및 선호하는 장소에 관한 설문지를 받게 됩니다. 보살핌과 죽음.13-15

검정력 계산 기존 문헌을 기반으로 임종 선호도가 알려진 환자의 비율은 15%가 될 것이며 65%로 증가하면 임상적으로 의미 있는 효과를 나타낼 것으로 예상됩니다. 95%의 확실성으로 그룹 간 1차 결과의 차이를 감지하는 90% 검정력을 달성하기 위해 각 그룹에서 22명의 사망, 즉 총 44명의 사망이 필요할 것으로 추정했습니다. 따라서 등록된 환자 중 각 그룹에서 최소 22명의 사망이 관찰될 때까지 포함 기간을 계속할 계획입니다. 유사한 연구에서 포함된 환자의 평균 수명은 포함 시점에서 사망까지 3.5개월이었고 포함된 환자의 86%는 20개월인 연구 기간 동안 사망했습니다.16 44명의 사망을 관찰하려면 90명의 환자를 포함해야 합니다. 예상 포함 기간은 약 18개월입니다.

관점 이 프로젝트는 완화 분야 내 대규모 연구 프로그램의 통합된 부분입니다. 이 프로젝트는 말기 질환이 끝날 때까지 환자를 위한 더 나은 궤적과 더 나은 치료를 만드는 데 중점을 두고 있어 관련성이 높습니다. 완화 치료의 지속적인 개발과 해당 지역을 특징짓는 증거의 부족은 제한된 재정 자원의 활용을 다루는 동시에 의료 서비스에 더욱 도전이 됩니다. ACP가 덴마크 상황에서 효과적이라면 환자와 그 가족의 임종 간호를 개선하고 유가족의 심리적 고통을 줄일 것입니다. 따라서 ACP는 의료 자원을 보다 합리적으로 사용하는 데 기여할 수 있을 뿐만 아니라 환자가 자신의 선호 사항을 충족하도록 돕는 도구가 될 수 있습니다.

윤리 말기 환자는 연구에 참여하기에는 취약한 집단입니다. 그러나 연구 그룹은 이러한 종류의 연구에 환자와 친척을 참여시킨 긍정적인 경험을 가지고 있습니다. 참여하는 환자들의 주된 동기는 유사한 상황에 있는 다른 사람들을 돕는 것이었습니다. 또한 어떤 환자도 의료 분야의 현재 표준 절차보다 불리하게 대우받지 않는다는 점에 유의해야 합니다. ACP 참여 여부와 관계없이 개입 그룹의 환자와 그 가족은 선택 사항입니다.