Planificación anticipada de la atención: una forma de mejorar la atención al final de la vida Life Care

Diseño del estudio El estudio está diseñado como un ensayo controlado aleatorio prospectivo. Los pacientes elegibles de los departamentos de oncología, cardiología y medicina respiratoria del Hospital Universitario de Aarhus se incluirán en el estudio y se aleatorizarán en dos grupos: uno que recibe atención habitual y otro que recibe atención habitual y ACP. Los pacientes serán reclutados de un departamento a la vez, lo que permite que el período de reclutamiento sea de hasta seis meses para cada departamento. Debido a que se sabe que los pacientes con enfermedades cardíacas y respiratorias terminales tienen una expectativa de vida más impredecible que los pacientes con cáncer, el reclutamiento inicial será de los departamentos de cardiología y medicina respiratoria, respectivamente.9 Este procedimiento mejorará la posibilidad de que se registre el número estimado de muertes en los tres grupos de diagnóstico dentro del período de estudio (consulte el cálculo de potencia a continuación). El grupo de investigación tiene una larga y continua colaboración estrecha con los departamentos mencionados y se ha establecido colaboración.

Ejecución práctica Se le entregará al investigador (el postulante) una lista de pacientes que asistirán a la consulta externa al día siguiente. Usando una herramienta de identificación (ver Apéndice 1), el investigador evaluará a los pacientes, identificando a aquellos pacientes que se anticipa que necesitarán cuidados paliativos y de apoyo. Los datos de los pacientes se encuentran en Expedientes Electrónicos de Pacientes (EPJ). Después de que los pacientes hayan sido vistos por el personal de la clínica ambulatoria, el investigador le preguntará al médico de la clínica si le sorprendería que este paciente muriera dentro de los próximos 6 a 12 meses. (es decir. "La pregunta sorpresa"). 10 Si la respuesta es no, el paciente será inscrito en el estudio. Dentro de los dos días siguientes, el paciente será contactado por correo y luego por teléfono. La información sobre ACP se dará por escrito y verbalmente. Si el paciente acepta, se obtiene el consentimiento informado por escrito. Devolver el formulario de consentimiento en blanco o no responder después de dos recordatorios se considerará un rechazo. Los pacientes serán aleatorizados según los estándares habituales; El personal no investigador llevará a cabo la aleatorización utilizando sobres cerrados que contienen tarjetas de asignación asignadas por números aleatorios. Todos los pacientes incluidos en el estudio recibirán un cuestionario sobre calidad asistencial (ver datos del cuestionario). También se pide a los pacientes que señalen a un pariente cercano que probablemente acepte participar. Se abordará a los familiares participantes para la cumplimentación de cuestionarios durante la trayectoria del paciente y en el periodo de duelo (ver datos del cuestionario).

Intervención A los pacientes del grupo de intervención se les ofrecerá una discusión formal de ACP con el investigador. Esto se llevará a cabo como una discusión entre el investigador y el paciente basada en el modelo Respetar las elecciones del paciente.11 Este programa, desarrollado en el Austin Hospital en Melbourne, Australia, se basa en el programa Respeto a las elecciones e implica un enfoque coordinado de ACP mediante el cual los facilitadores, en colaboración con el médico tratante, ayudan a los pacientes y sus familias a reflexionar sobre los objetivos, valores y objetivos del paciente. y creencias, y para discutir y documentar sus opciones futuras sobre el cuidado de la salud. Se alienta a los pacientes a designar un apoderado y documentar sus preferencias sobre la atención al final de la vida; incluyendo las preferencias por tratamientos para prolongar la vida y reanimación cardiopulmonar registradas en un Plan de Atención Anticipada (ver Apéndice 2). Siempre que sea posible, los médicos tratantes participarán en la discusión para garantizar que los pacientes comprendan su enfermedad, las opciones de tratamiento y el pronóstico probable. La discusión se grabará en audio para uso científico y el ACP se documentará en EPJ. La discusión tendrá lugar en el hospital o en la casa del paciente. Con la aceptación del paciente, el médico general y la enfermera comunitaria recibirán una copia de los documentos de la ACP. Se alentará a los pacientes a incluir a su pariente más cercano en la discusión del ACP. El objetivo es completar la discusión del ACP dentro de las dos semanas posteriores a la identificación de los pacientes en la consulta externa. De acuerdo con la práctica habitual, los pacientes del grupo de control recibirán la atención médica y psicosocial habitual, pero no una discusión formal de ACP.

Recopilación de datos Datos demográficos: se recopilarán en el momento de la inscripción e incluirán la edad, el sexo, la educación, los niños que viven en el hogar, el diagnóstico de ingreso, la existencia de un formulario que solicita no reanimación, si el paciente tiene un apoderado y si el paciente ya tiene alguno. EPJ documentó las preferencias sobre la atención al final de la vida, incluido el tratamiento para prolongar la vida o la reanimación cardiopulmonar. Los datos se recogerán de EPJ y en los cuestionarios, respectivamente.

Datos del cuestionario Se llevará a cabo una revisión exhaustiva de la literatura de las herramientas validadas existentes. En consecuencia, los cuestionarios estarán compuestos por cuestionarios validados y bien establecidos y se complementarán con preguntas ad hoc cuando no se disponga de cuestionarios existentes. La traducción y adaptación, así como las pruebas piloto de acuerdo con las directrices internacionales, se realizarán antes de su uso. A todos los pacientes se les pedirá que completen un cuestionario de tres a cuatro semanas después de la inclusión y se les pedirá a los familiares que evalúen la atención en ese momento.12 En aquellos casos en que el paciente fallezca dentro del período de estudio, los familiares del doliente recibirán un cuestionario que evalúa los niveles de estrés, ansiedad y depresión, así como un cuestionario sobre la calidad de la atención al final de la vida del paciente y preferencias de lugar de atención. cuidado y muerte.13-15

Cálculo de la potencia Según la literatura existente, esperamos que la proporción de pacientes cuyas preferencias al final de la vida se conocían sea del 15 % y que un aumento al 65 % represente un efecto clínicamente significativo. Para lograr un poder del 90 % para detectar una diferencia en el resultado primario entre los grupos con una certeza del 95 %, se estimó que se requerirían 22 muertes en cada grupo, es decir, 44 muertes en total. Por lo tanto, se planea continuar el período de inclusión hasta que se observen al menos 22 muertes en cada grupo entre los pacientes inscritos. En un estudio similar, la población de pacientes incluidos tenía una vida útil promedio de 3,5 meses desde el momento de la inclusión hasta la muerte y el 86 % de los pacientes incluidos fallecieron durante el período de estudio que fue de 20 meses.16 Para observar 44 muertes es necesaria una inclusión estimada de 90 pacientes. El período estimado de inclusión será de aproximadamente 18 meses.

Perspectivas El proyecto es una parte integrada de un gran programa de investigación dentro del campo paliativo. El proyecto es, con su enfoque en la creación de mejores trayectorias y un mejor tratamiento para los pacientes durante el final de su enfermedad terminal, muy relevante. El desarrollo en curso de los cuidados paliativos y la falta de evidencia que caracteriza el área desafían aún más la atención de la salud al mismo tiempo que se trata de la utilización de recursos financieros limitados. Si ACP es eficaz en un contexto danés, mejorará la atención al final de la vida de los pacientes y sus familias y reducirá la angustia psicológica de los familiares en duelo. Por lo tanto, la ACP puede contribuir a un uso más racional de los recursos de atención médica, además de ser una herramienta para ayudar a los pacientes a satisfacer sus preferencias.

Ética Los pacientes con enfermedades terminales son un grupo vulnerable para involucrar en la investigación. Sin embargo, el grupo de investigación tiene experiencias positivas al involucrar a pacientes y familiares en este tipo de investigación. La principal motivación de los pacientes para participar ha sido ayudar a otros en situación similar. También se debe tener en cuenta que ningún paciente recibe un trato menos favorable que el procedimiento estándar actual en el cuidado de la salud. Es opcional para los pacientes y sus familiares en el grupo de intervención, deseen o no participar en el ACP.