Avancerad vårdplanering: ett sätt att förbättra vård i livets slutskede

Studiedesign Studien är utformad som en prospektiv randomiserad kontrollerad studie. Berättigade patienter från avdelningarna för onkologi, kardiologi och andningsmedicin vid Aarhus Universitetssjukhus kommer att inkluderas i studien och randomiseras i två grupper: en som får vanlig vård och den andra som får vanlig vård och ACP. Patienter kommer att rekryteras från en avdelning i taget, vilket gör att rekryteringsperioden kan vara upp till sex månader för varje avdelning. Eftersom patienter med terminala hjärt- och luftvägssjukdomar är kända för att ha en mer oförutsägbar livslängd än cancerpatienter, kommer den initiala rekryteringen att ske från kardiologiska respektive respiratoriska avdelningar.9 Denna procedur kommer att öka möjligheten att det uppskattade antalet dödsfall i alla tre diagnosgrupper registreras inom studieperioden (se effektberäkning nedan). Forskargruppen har ett långt och pågående nära samarbete med nämnda institutioner och samarbete har etablerats.

Praktiskt utförande Forskaren (sökanden) kommer att få en lista över patienter som kommer att besöka polikliniken följande dag. Med hjälp av ett identifieringsverktyg (se bilaga 1) kommer forskaren att bedöma patienterna och identifiera de patienter som förväntas vara i behov av palliativ och stödjande vård. Patientdata finns i elektroniska patientfiler (EPJ). Efter att patienterna har setts av personal på poliklinikens klinik kommer forskaren att fråga läkaren på kliniken om han/hon skulle bli förvånad om denna patient dog inom de närmaste 6-12 månaderna. (dvs. "Överraskningsfrågan"). 10 Om svaret är nej kommer patienten att registreras i studien. Inom två dagar därefter kommer patienten att kontaktas per post och senare per telefon. Information om ACP kommer att ges skriftligt och muntligt. Om patienten accepterar erhålls informerat skriftligt samtycke. Att returnera samtyckesformuläret tomt eller att inte svara efter två påminnelser kommer att betraktas som ett avslag. Patienterna kommer att randomiseras enligt vanliga standarder; icke-forskande personal kommer att utföra randomiseringen med förseglade kuvert som innehåller tilldelningskort tilldelade med slumpmässiga nummer. Alla patienter som ingår i studien kommer att få ett frågeformulär om vårdkvalitet (se enkätdata). Patienterna uppmanas också att peka ut en nära anhörig som sannolikt accepterar deltagande. Deltagande anhöriga kommer att kontaktas för att fylla i frågeformulär under patientens bana och under sorgeperioden (se enkätdata).

Intervention Patienter i interventionsgruppen kommer att erbjudas en formell ACP-diskussion med forskaren. Detta kommer att föras som en diskussion mellan forskaren och patienten utifrån modellen Respecting Patient Choices.11 Detta program, som utvecklats vid Austin Hospital i Melbourne, Australien, är baserat på programmet Respecting Choices och involverar ett samordnat förhållningssätt till ACP där facilitatorer, i samarbete med den behandlande läkaren, hjälper patienter och deras familjer att reflektera över patientens mål, värderingar , och övertygelser, och att diskutera och dokumentera sina framtida val om hälso- och sjukvård. Patienter uppmuntras att utse en ombud och att dokumentera sina preferenser om vård i livets slutskede; inklusive preferenser för livsförlängande behandlingar och hjärt- och lungräddning som registrerats i en förhandsvårdsplan (se bilaga 2). När det är möjligt kommer behandlande läkare att delta i diskussionen för att säkerställa att patienterna förstår sin sjukdom, behandlingsalternativ och sannolika prognos. Diskussionen kommer att spelas in på ljud för vetenskapligt bruk och ACP kommer att dokumenteras i EPJ. Samtalet kommer att äga rum på sjukhuset eller hemma hos patienten. Med godkännande av patienten kommer allmänläkaren och samhällssköterskan att få en kopia av ACP-dokumenten. Patienter kommer att uppmuntras att inkludera sin närmaste släkting i AVS-diskussionen. Syftet är att slutföra ACP-diskussionen inom två veckor efter identifieringen av patienter på poliklinikens mottagning. I enlighet med sedvanlig praxis kommer patienter i kontrollgruppen att få sedvanlig medicinsk och psykosocial vård men inte en formaliserad AVS-diskussion.

Datainsamling Demografisk data: kommer att samlas in vid inskrivningen och kommer att inkludera ålder, kön, utbildning, barn som bor hemma, intagningsdiagnos, förekomsten av ett formulär som begär ingen återupplivning, om patienten har en proxy och om patienten redan har någon EPJ dokumenterade preferenser för vård i livets slutskede, inklusive livsförlängande behandling eller hjärt-lungräddning. Data kommer att samlas in från EPJ respektive i frågeformulären.

Enkätdata En grundlig litteraturgenomgång av befintliga, validerade verktyg kommer att genomföras. Följaktligen kommer frågeformulären att bestå av validerade och väletablerade frågeformulär och kompletteras med ad hoc-frågor när inga befintliga frågeformulär finns tillgängliga. Översättning och anpassning samt pilottestning i enlighet med internationella riktlinjer kommer att utföras före användning. Alla patienter kommer att uppmanas att fylla i ett frågeformulär tre till fyra veckor efter inkluderingen och de anhöriga uppmanas på samma sätt att utvärdera vården vid denna tidpunkt.12 I de fall patienten avlider inom undersökningsperioden kommer de sörjande anhöriga att få ett frågeformulär som utvärderar nivåerna av stress, ångest och depression samt ett frågeformulär om kvaliteten på patientens vård i livets slutskede och preferenser för plats för vård och död.13-15

Effektberäkning Baserat på den befintliga litteraturen förväntar vi oss att andelen patienter vars preferenser i livets slutskede var kända kommer att vara 15 % och att en ökning till 65 % skulle representera en kliniskt meningsfull effekt. För att uppnå 90 % kraft att upptäcka en skillnad i det primära utfallet mellan grupper med en säkerhet på 95 %, uppskattade vi att 22 dödsfall skulle krävas i varje grupp, dvs 44 dödsfall totalt. Det är därför planerat att fortsätta inklusionsperioden tills minst 22 dödsfall observeras i varje grupp bland inskrivna patienter. I en liknande studie hade populationen inkluderade patienter en genomsnittlig livslängd på 3,5 månader från tiden för inklusionen fram till döden och 86 % av de inkluderade patienterna dog under studieperioden som var 20 månader.16 För att observera 44 dödsfall krävs en uppskattad inkludering av 90 patienter. Den beräknade inkluderingsperioden kommer att vara cirka 18 månader.

Perspektiv Projektet är en integrerad del av ett stort forskningsprogram inom det palliativa området. Projektet är, med sitt fokus på att skapa bättre banor och bättre behandling för patienter under slutet av deras terminala sjukdom, mycket relevant. Den palliativa vårdens pågående utveckling och bristen på evidens som präglar området utmanar hälso- och sjukvården ännu mer samtidigt som den hanterar utnyttjandet av begränsade ekonomiska resurser. Om ACP är effektivt i ett danskt sammanhang kommer det att förbättra vården i livets slutskede för patienter och deras familjer och minska den psykiska ångesten hos de sörjande anhöriga. ACP kan därför bidra till en mer rationell användning av sjukvårdens resurser samt vara ett verktyg för att hjälpa patienter att få sina preferenser tillgodosedda.

Etik Dödligt sjuka patienter är en sårbar grupp att involvera i forskning. Forskargruppen har dock positiva erfarenheter av att involvera patienter och anhöriga i den här typen av forskning. Patienternas främsta motivation att delta har varit att hjälpa andra i liknande situation. Det bör också noteras att inga patienter behandlas sämre än dagens standardförfarande inom vården. Det är valfritt för patienter och deras anhöriga i interventionsgruppen, om de vill delta i AVS eller inte.