Előzetes gondozási tervezés: az életvégi gondozás javításának módja

A vizsgálat felépítése A tanulmányt prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatként tervezték. Az Aarhusi Egyetemi Kórház onkológiai, kardiológiai és légúti osztályának jogosult pácienseit bevonják a vizsgálatba, és randomizálják őket két csoportba: az egyik szokásos ellátásban részesül, a másik pedig szokásos ellátásban és ACP-ben részesül. A betegeket egyszerre egy osztályról veszik fel, így a felvételi időszak osztályonként legfeljebb hat hónap lehet. Mivel a terminális szív- és légúti betegségben szenvedő betegek várható élettartama előreláthatatlanabb, mint a rákos betegeknél, a kezdeti felvétel a kardiológiai, illetve a légúti gyógyászat osztályáról történik. Ez az eljárás növeli annak lehetőségét, hogy a vizsgálati időszakon belül mindhárom diagnosztizált csoportban a halálozások becsült számát regisztrálják (lásd alább a teljesítményszámítást). A kutatócsoport hosszú és folyamatos szoros együttműködést ápol az említett tanszékekkel, együttműködés alakult ki.

Gyakorlati lebonyolítás A kutató (a pályázó) megkapja azon betegek listáját, akik másnap ellátogatnak a járóbeteg-szakrendelésre. Egy azonosítási eszköz segítségével (lásd 1. melléklet) a kutató felméri a betegeket, azonosítva azokat a betegeket, akik várhatóan palliatív és szupportív ellátásra szorulnak. A betegek adatai az elektronikus betegállományokban (EPJ) találhatók. Miután a betegeket a járóbeteg-szakrendelő munkatársai látták, a kutató megkérdezi a klinika orvosát, vajon meglepődne-e, ha a beteg a következő 6-12 hónapon belül meghalna. (azaz. "A meglepetés kérdés"). 10 Ha a válasz nem, a beteget bevonják a vizsgálatba. Ezt követően két napon belül postai úton, majd telefonon felvesszük a kapcsolatot a pácienssel. Az ACP-vel kapcsolatos információkat írásban és szóban adják át. Ha a beteg elfogadja, tájékozott írásos beleegyezését kell kérni. Ha üresen küldi vissza a beleegyező űrlapot, vagy nem válaszol két emlékeztető után, az elutasításnak minősül. A betegeket a szokásos standardok szerint randomizálják; a nem kutató munkatársak a véletlenszerű besorolást zárt borítékok felhasználásával végzik, amelyek véletlenszerű számokkal kiosztott kiosztókártyákat tartalmaznak. A vizsgálatba bevont összes beteg kérdőívet kap az ellátás minőségéről (lásd a kérdőív adatait). Arra is kérik a betegeket, hogy mutassanak meg egy közeli hozzátartozót, aki valószínűleg elfogadja a részvételt. A részt vevő hozzátartozókat kérdőívek kitöltése érdekében megkeresik a beteg pályája során és a gyászidőszakban (lásd a kérdőív adatait).

Beavatkozás Az intervenciós csoportban részt vevő betegek hivatalos ACP-beszélgetést kapnak a kutatóval. Ez a kutató és a páciens közötti megbeszélésként zajlik majd a Respecting Patient Choices modell alapján.11 Ez a program, amelyet az ausztráliai melbourne-i Austin Kórházban fejlesztettek ki, a Respecting Choices programon alapul, és az ACP koordinált megközelítését foglalja magában, amelynek során a facilitátorok a kezelőorvossal együttműködve segítik a betegeket és családjaikat, hogy átgondolják a páciens céljait, értékeit. , és hiedelmek, valamint hogy megvitassák és dokumentálják az egészségügyi ellátással kapcsolatos jövőbeli döntéseiket. A betegeket arra ösztönzik, hogy jelöljenek ki meghatalmazottat, és dokumentálják az életvégi ellátással kapcsolatos preferenciáikat; beleértve az élethosszabbító kezelések és a kardiopulmonális újraélesztés preferenciáit, amelyeket az előzetes gondozási tervben rögzítettek (lásd a 2. mellékletet). Amikor csak lehetséges, a kezelőorvosok részt vesznek a megbeszélésen annak biztosítása érdekében, hogy a betegek megértsék betegségüket, kezelési lehetőségeiket és várható prognózisukat. A beszélgetést tudományos felhasználásra hangszalagra rögzítik, és az ACP-t EPJ-ben dokumentálják. A beszélgetésre a kórházban vagy a beteg otthonában kerül sor. A beteg átvételével a háziorvos és a közösségi ápoló megkapja az ACP dokumentumok másolatát. A betegeket arra ösztönzik, hogy legközelebbi hozzátartozóikat vonják be az AKCS-beszélgetésbe. A cél az, hogy a járóbeteg-szakrendelésen a betegek azonosítása után két héten belül lezáruljon az ACP megbeszélés. A szokásos gyakorlatnak megfelelően a kontrollcsoportba tartozó betegek szokásos orvosi és pszichoszociális ellátásban részesülnek, de nem formalizált ACP-megbeszélést.

Adatgyűjtés Demográfiai adatok: a beiratkozáskor gyűjtésre kerülnek, és tartalmazzák az életkort, nemet, iskolai végzettséget, otthon élő gyermekeket, felvételi diagnózist, az újraélesztés mellőzését kérő nyomtatvány meglétét, a betegnek van-e meghatalmazottja, és hogy a beteg rendelkezik-e már Az EPJ dokumentálta az életvégi ellátással kapcsolatos preferenciáit, beleértve az élethosszabbító kezelést vagy a kardiopulmonális újraélesztést. Az adatokat az EPJ-től, illetve a kérdőívekben gyűjtjük.

Kérdőíves adatok A meglévő, validált eszközök alapos szakirodalmi áttekintésére kerül sor. Ennek megfelelően a kérdőíveket validált és jól megalapozott kérdőívekből állítják össze, és ad hoc kérdésekkel egészítik ki, ha már nem állnak rendelkezésre kérdőívek. Használat előtt a nemzetközi irányelveknek megfelelő fordítást és adaptálást, valamint kísérleti tesztelést végeznek. Minden beteget felkérünk, hogy töltsön ki egy kérdőívet három-négy héttel a felvétel után, és a hozzátartozókat is megkérjük, hogy ebben az időben értékeljék az ellátást.12 Azokban az esetekben, amikor a beteg a vizsgálati időszakon belül meghal, a gyászoló hozzátartozók kapnak egy kérdőívet, amely értékeli a stressz, szorongás és depresszió szintjét, valamint egy kérdőívet a beteg életvégi ellátásának minőségéről és a tartózkodási hely preferenciájáról. gondoskodás és halál.13-15

Teljesítményszámítás A meglévő szakirodalom alapján azt várjuk, hogy azoknak a betegeknek az aránya, akiknek ismert volt az életvégi preferenciái, 15% lesz, és 65%-ra növelve klinikailag jelentős hatást jelentene. Ahhoz, hogy 90%-os teljesítményt érjünk el a csoportok közötti elsődleges kimenetel különbségének 95%-os biztonsággal történő kimutatására, becsléseink szerint minden csoportban 22 halálesetre lenne szükség, azaz összesen 44 halálesetre. Ezért a tervek szerint a felvételi időszakot addig folytatják, amíg legalább 22 haláleset nem figyelhető meg minden csoportban a beiratkozott betegek között. Egy hasonló vizsgálatban a populációba bevont betegek átlagos élettartama 3,5 hónap volt a beilleszkedéstől a halálig, és a bevont betegek 86%-a halt meg a vizsgálati időszak alatt, amely 20 hónap volt.16 44 haláleset megfigyeléséhez 90 beteg bevonására van szükség. A becsült felvételi időszak körülbelül 18 hónap lesz.

Perspektívák A projekt egy nagy kutatási program szerves része a palliatív területen. A projekt, amelynek középpontjában a jobb pályák kialakítása és a betegek jobb kezelése a végső betegségük végéig, rendkívül fontos. A palliatív ellátás folyamatos fejlesztése és a területre jellemző bizonyítékok hiánya még nagyobb kihívás elé állítja az egészségügyet, miközben a szűkös anyagi források kihasználásával is foglalkozik. Ha az ACP hatékony dán viszonylatban, akkor javítani fogja a betegek és családjaik életvégi ellátását, és csökkenti a gyászoló hozzátartozók pszichés szorongását. Az ACP tehát hozzájárulhat az egészségügyi erőforrások ésszerűbb felhasználásához, valamint eszköz lehet a betegek preferenciáinak kielégítésében.

Etika A halálos beteg betegek kiszolgáltatott csoportot képeznek a kutatásban való részvétel szempontjából. A kutatócsoportnak azonban pozitív tapasztalatai vannak a betegek és hozzátartozóik ilyen jellegű kutatásba való bevonásával kapcsolatban. A betegek részvételének fő motivációja az volt, hogy másokon segítsenek hasonló helyzetben. Azt is meg kell jegyezni, hogy egyetlen beteg sem részesül kedvezőtlenebb elbánásban, mint az egészségügyi ellátás jelenlegi standard eljárása. Az intervenciós csoportba tartozó betegek és hozzátartozóik számára választható, függetlenül attól, hogy részt kívánnak-e venni az ACP-n vagy sem.