Pianificazione anticipata dell'assistenza: un modo per migliorare l'assistenza di fine vita

Disegno dello studio Lo studio è concepito come uno studio prospettico randomizzato controllato. I pazienti eleggibili dei dipartimenti di oncologia, cardiologia e medicina respiratoria dell'ospedale universitario di Aarhus saranno inclusi nello studio e randomizzati in due gruppi: uno che riceve cure abituali e l'altro che riceve cure abituali e ACP. I pazienti verranno reclutati da un dipartimento alla volta, consentendo un periodo di reclutamento fino a sei mesi per ciascun dipartimento. Poiché è noto che i pazienti con malattie cardiache e respiratorie terminali hanno un'aspettativa di vita più imprevedibile rispetto ai malati di cancro, il reclutamento iniziale avverrà rispettivamente dai reparti di cardiologia e medicina respiratoria.9 Questa procedura migliorerà la possibilità di registrare il numero stimato di decessi in tutti e tre i gruppi di diagnosi entro il periodo di studio (vedere il calcolo della potenza di seguito). Il gruppo di ricerca ha una lunga e continua stretta collaborazione con i dipartimenti menzionati e la collaborazione è stata stabilita.

Svolgimento Pratico Al ricercatore (il richiedente) verrà fornito l'elenco dei pazienti che si recheranno in ambulatorio il giorno successivo. Utilizzando uno strumento di identificazione (vedi Appendice 1) il ricercatore valuterà i pazienti, identificando quei pazienti che si prevede abbiano bisogno di cure palliative e di supporto. I dati dei pazienti si trovano in Electronic Patient Files (EPJ). Dopo che i pazienti sono stati visitati dal personale della clinica ambulatoriale, il ricercatore chiederà al medico della clinica se sarebbe sorpreso se questo paziente morisse entro i prossimi 6-12 mesi. (cioè. "La domanda a sorpresa"). 10 Se la risposta è no, il paziente verrà arruolato nello studio. Entro i due giorni successivi il paziente verrà contattato via mail e successivamente telefonicamente. Le informazioni sull'ACP saranno fornite per iscritto e oralmente. Se il paziente accetta, si ottiene il consenso informato scritto. La restituzione del modulo di consenso in bianco o la mancata risposta dopo due solleciti sarà considerata un rifiuto. I pazienti saranno randomizzati secondo gli standard usuali; il personale non ricercatore effettuerà la randomizzazione utilizzando buste sigillate contenenti schede di allocazione assegnate da numeri casuali. Tutti i pazienti inclusi nello studio riceveranno un questionario riguardante la qualità delle cure (vedi dati del questionario). Ai pazienti viene inoltre chiesto di indicare un parente stretto che potrebbe accettare la partecipazione. I parenti partecipanti saranno contattati per compilare questionari durante la traiettoria del paziente e nel periodo del lutto (vedi dati del questionario).

Intervento Ai pazienti nel gruppo di intervento verrà offerta una discussione ACP formale con il ricercatore. Questo sarà condotto come una discussione tra il ricercatore e il paziente sulla base del modello Respecting Patient Choices.11 Questo programma, sviluppato presso l'Austin Hospital di Melbourne, in Australia, si basa sul programma Respecting Choices e prevede un approccio coordinato all'ACP in cui i facilitatori, in collaborazione con il medico curante, assistono i pazienti e le loro famiglie a riflettere sugli obiettivi e sui valori del paziente , e convinzioni, e per discutere e documentare le loro scelte future in materia di assistenza sanitaria. I pazienti sono incoraggiati a nominare un delegato ea documentare le loro preferenze sulle cure di fine vita; comprese le preferenze per i trattamenti di prolungamento della vita e la rianimazione cardiopolmonare registrate su un Piano di assistenza avanzato (vedere Appendice 2). Quando possibile, i medici curanti parteciperanno alla discussione per garantire che i pazienti comprendano la loro malattia, le opzioni terapeutiche e la probabile prognosi. La discussione sarà registrata su nastro audio per uso scientifico e l'ACP sarà documentato in EPJ. La discussione si svolgerà in ospedale oa casa del paziente. Con l'accettazione del paziente, il medico di base e l'infermiere di comunità riceveranno copia dei documenti ACP. I pazienti saranno incoraggiati a includere il loro parente più stretto nella discussione ACP. L'obiettivo è completare la discussione ACP entro due settimane dall'identificazione dei pazienti nell'ambulatorio. Coerentemente con la pratica abituale, i pazienti nel gruppo di controllo riceveranno le normali cure mediche e psicosociali ma non una discussione ACP formalizzata.

Raccolta dati Dati demografici: saranno raccolti al momento dell'arruolamento e includeranno età, sesso, istruzione, bambini che vivono a casa, diagnosi di ricovero, esistenza di un modulo di richiesta di non rianimazione, se il paziente ha una delega e se il paziente ha già qualche L'EPJ ha documentato le preferenze sulle cure di fine vita, compresi i trattamenti per il prolungamento della vita o la rianimazione cardiopolmonare. I dati saranno raccolti rispettivamente da EPJ e nei questionari.

Dati del questionario Verrà condotta un'approfondita revisione della letteratura degli strumenti esistenti e convalidati. Di conseguenza i questionari saranno composti da questionari convalidati e consolidati e integrati da domande ad hoc quando non sono disponibili questionari esistenti. La traduzione e l'adattamento, nonché il test pilota in conformità con le linee guida internazionali, saranno eseguiti prima dell'uso. A tutti i pazienti verrà richiesto di compilare un questionario tre o quattro settimane dopo l'inclusione e allo stesso modo ai parenti verrà chiesto di valutare la cura in questo momento.12 Nei casi in cui il paziente muore durante il periodo di studio, i parenti in lutto riceveranno un questionario che valuta i livelli di stress, ansia e depressione, nonché un questionario riguardante la qualità delle cure di fine vita del paziente e le preferenze per il luogo di cura e morte.13-15

Calcolo della potenza Sulla base della letteratura esistente, ci aspettiamo che la percentuale di pazienti di cui erano note le preferenze di fine vita sarà del 15% e che un aumento al 65% rappresenterebbe un effetto clinicamente significativo. Per ottenere una potenza del 90% per rilevare una differenza nell'esito primario tra i gruppi con una certezza del 95%, abbiamo stimato che sarebbero necessari 22 decessi in ciascun gruppo, ovvero 44 decessi in totale. Si prevede pertanto di continuare il periodo di inclusione fino a quando non si osserveranno almeno 22 decessi in ciascun gruppo tra i pazienti arruolati. In uno studio simile, i pazienti inclusi nella popolazione avevano una durata media della vita di 3,5 mesi dal momento dell'inclusione fino alla morte e l'86% dei pazienti inclusi è deceduto durante il periodo di studio che era di 20 mesi.16 Per osservare 44 decessi è necessaria un'inclusione stimata di 90 pazienti. Il periodo di inclusione stimato sarà di circa 18 mesi.

Prospettive Il progetto è parte integrante di un ampio programma di ricerca in ambito palliativo. Il progetto è, con il suo focus sulla creazione di traiettorie migliori e un trattamento migliore per i pazienti durante la fine della loro malattia terminale, molto rilevante. Il continuo sviluppo delle cure palliative e la mancanza di evidenze che caratterizzano l'area sfidano ancora di più l'assistenza sanitaria pur confrontandosi con l'utilizzo di limitate risorse finanziarie. Se l'ACP è efficace in un contesto danese, migliorerà l'assistenza di fine vita per i pazienti e le loro famiglie e ridurrà il disagio psicologico nei parenti in lutto. L'ACP può quindi contribuire a un uso più razionale delle risorse sanitarie, oltre ad essere uno strumento per aiutare i pazienti a soddisfare le loro preferenze.

Etica I malati terminali sono un gruppo vulnerabile da coinvolgere nella ricerca. Tuttavia, il gruppo di ricerca ha esperienze positive con il coinvolgimento di pazienti e parenti in questo tipo di ricerca. La principale motivazione dei pazienti a partecipare è stata quella di aiutare gli altri in situazioni simili. Va inoltre notato che nessun paziente viene trattato in modo meno favorevole rispetto all'attuale procedura standard in ambito sanitario. È facoltativo per i pazienti e i loro parenti nel gruppo di intervento, indipendentemente dal fatto che desiderino partecipare o meno all'ACP.