Planowanie opieki z wyprzedzeniem: sposób na poprawę opieki u schyłku życia Opieka na życie

Projekt badania Badanie zaprojektowano jako prospektywne badanie z randomizacją i grupą kontrolną. Kwalifikujący się pacjenci z oddziałów onkologii, kardiologii i chorób układu oddechowego Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus zostaną włączeni do badania i losowo podzieleni na dwie grupy: jedna otrzymująca zwykłą opiekę, druga otrzymująca zwykłą opiekę i ACP. Pacjenci będą rekrutowani z jednego oddziału na raz, co pozwoli na rekrutację do sześciu miesięcy na każdy oddział. Ponieważ wiadomo, że oczekiwana długość życia pacjentów z terminalnymi chorobami serca i układu oddechowego jest bardziej nieprzewidywalna niż u pacjentów z rakiem, początkowa rekrutacja będzie prowadzona odpowiednio z oddziałów kardiologii i chorób układu oddechowego.9 Ta procedura zwiększy możliwość zarejestrowania szacowanej liczby zgonów we wszystkich trzech grupach diagnostycznych w okresie badania (patrz obliczenie mocy poniżej). Grupa badawcza ma długą i stałą ścisłą współpracę z wymienionymi wydziałami i współpraca została nawiązana.

Wykonanie praktyczne Badacz (wnioskodawca) otrzyma listę pacjentów, którzy następnego dnia zgłoszą się do poradni. Za pomocą narzędzia do identyfikacji (patrz Załącznik 1) badacz oceni pacjentów, identyfikując tych pacjentów, którzy prawdopodobnie będą potrzebować opieki paliatywnej i wspomagającej. Dane pacjentów znajdują się w Elektronicznych Kartotekach Pacjenta (EPJ). Po obejrzeniu pacjentów przez personel poradni, badacz zapyta lekarza w poradni, czy byłby zaskoczony, gdyby pacjent zmarł w ciągu najbliższych 6-12 miesięcy. (tj. „Pytanie niespodzianka”). 10 Jeśli odpowiedź brzmi „nie”, pacjent zostanie włączony do badania. W ciągu dwóch dni od tego momentu pacjent skontaktuje się z pacjentem listownie, a następnie telefonicznie. Informacje o AKP będą udzielane pisemnie i ustnie. Jeśli pacjent wyrazi zgodę, uzyskuje się świadomą pisemną zgodę. Odesłanie pustego formularza zgody lub brak odpowiedzi po dwóch monitach zostanie uznane za odmowę. Pacjenci będą randomizowani zgodnie ze zwykłymi standardami; pracownicy niebędący pracownikami naukowymi przeprowadzą randomizację przy użyciu zapieczętowanych kopert zawierających karty przydziału przydzielone losowo. Wszyscy pacjenci włączeni do badania otrzymają kwestionariusz dotyczący jakości opieki (patrz dane kwestionariusza). Pacjenci proszeni są również o wskazanie bliskiego krewnego, który prawdopodobnie zgodzi się na udział. Uczestniczący krewni zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariuszy podczas trajektorii pacjenta iw okresie żałoby (patrz dane kwestionariusza).

Interwencja Pacjentom z grupy interwencyjnej zostanie zaproponowana formalna dyskusja ACP z badaczem. Zostanie to przeprowadzone w formie dyskusji między badaczem a pacjentem w oparciu o model Respecting Patient Choices.11 Program ten, opracowany w Austin Hospital w Melbourne w Australii, opiera się na programie Respecting Choices i obejmuje skoordynowane podejście do ACP, w ramach którego facylitatorzy we współpracy z lekarzem prowadzącym pomagają pacjentom i ich rodzinom zastanowić się nad celami, wartościami i celami pacjenta i przekonań, a także omawiać i dokumentować swoje przyszłe wybory dotyczące opieki zdrowotnej. Pacjentów zachęca się do wyznaczenia pełnomocnika i udokumentowania swoich preferencji dotyczących opieki u schyłku życia; w tym preferencje dotyczące leczenia przedłużającego życie i resuscytacji krążeniowo-oddechowej zapisane w planie opieki z wyprzedzeniem (patrz Załącznik 2). W miarę możliwości lekarze prowadzący będą uczestniczyć w dyskusji, aby upewnić się, że pacjenci rozumieją swoją chorobę, możliwości leczenia i prawdopodobne rokowania. Dyskusja zostanie nagrana do użytku naukowego, a ACP zostanie udokumentowane w EPJ. Rozmowa odbędzie się w szpitalu lub w domu pacjenta. Wraz z przyjęciem pacjenta, lekarz rodzinny i pielęgniarka środowiskowa otrzymają kopię dokumentów ACP. Pacjenci będą zachęcani do włączenia swojego najbliższego krewnego do dyskusji w AKP. Celem jest zakończenie dyskusji ACP w ciągu dwóch tygodni od identyfikacji pacjentów w poradni. Zgodnie ze zwykłą praktyką pacjenci z grupy kontrolnej otrzymają zwykłą opiekę medyczną i psychospołeczną, ale bez sformalizowanej dyskusji ACP.

Gromadzenie danych Dane demograficzne: zostaną zebrane podczas rejestracji i będą obejmować wiek, płeć, wykształcenie, dzieci mieszkające w domu, diagnozę przy przyjęciu, istnienie formularza wzywającego do rezygnacji z resuscytacji, czy pacjent ma pełnomocnika i czy pacjent ma już jakieś EPJ udokumentował preferencje dotyczące opieki u schyłku życia, w tym leczenia przedłużającego życie lub resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Dane będą zbierane odpowiednio z EPJ iz kwestionariuszy.

Dane z kwestionariusza Przeprowadzony zostanie dokładny przegląd literatury istniejących, zatwierdzonych narzędzi. W związku z tym kwestionariusze będą składać się z zatwierdzonych i dobrze ugruntowanych kwestionariuszy oraz uzupełnione pytaniami ad hoc, gdy żadne istniejące kwestionariusze nie będą dostępne. Przed użyciem zostaną przeprowadzone tłumaczenia i adaptacje oraz testy pilotażowe zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi. Wszyscy pacjenci zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariusza trzy do czterech tygodni po włączeniu, podobnie proszeni są krewni o ocenę opieki w tym czasie.12 W przypadku śmierci pacjenta w okresie objętym badaniem krewni pogrążeni w żałobie otrzymają kwestionariusz oceniający poziom stresu, lęku i depresji oraz kwestionariusz dotyczący jakości opieki u schyłku życia pacjenta oraz preferencji co do miejsca opieka i śmierć.13-15

Obliczanie mocy W oparciu o istniejącą literaturę spodziewamy się, że odsetek pacjentów, których preferencje dotyczące końca życia były znane, wyniesie 15%, a wzrost do 65% będzie oznaczał klinicznie znaczący efekt. Aby osiągnąć 90% mocy do wykrycia różnicy w pierwotnym wyniku między grupami z pewnością 95%, oszacowaliśmy, że w każdej grupie wymagane byłyby 22 zgony, czyli łącznie 44 zgony. W związku z tym planuje się kontynuowanie okresu włączenia do czasu zaobserwowania co najmniej 22 zgonów w każdej grupie wśród włączonych pacjentów. W podobnym badaniu populacja objęta pacjentami miała średnią długość życia wynoszącą 3,5 miesiąca od czasu włączenia do śmierci, a 86% włączonych pacjentów zmarło w okresie badania, który wynosił 20 miesięcy.16 Aby zaobserwować 44 zgony, konieczne jest szacunkowe włączenie 90 pacjentów. Szacowany okres włączenia wyniesie około 18 miesięcy.

Perspektywy Projekt jest integralną częścią dużego programu badawczego w dziedzinie medycyny paliatywnej. Projekt, skupiający się na tworzeniu lepszych trajektorii i lepszym leczeniu pacjentów przez cały okres ich terminalnej choroby, jest bardzo istotny. Ciągły rozwój opieki paliatywnej i brak dowodów charakterystycznych dla tego obszaru stanowią jeszcze większe wyzwanie dla opieki zdrowotnej, jednocześnie borykając się z wykorzystaniem ograniczonych zasobów finansowych. Jeśli ACP będzie skuteczne w kontekście duńskim, poprawi opiekę u schyłku życia nad pacjentami i ich rodzinami oraz zmniejszy stres psychiczny u krewnych pogrążonych w żałobie. AKP może zatem przyczynić się do bardziej racjonalnego wykorzystania zasobów ochrony zdrowia, a także być narzędziem pomagającym pacjentom w zaspokojeniu ich preferencji.

Etyka Nieuleczalnie chorzy pacjenci są grupą wrażliwą, którą należy angażować w badania. Grupa badawcza ma jednak pozytywne doświadczenia z angażowaniem pacjentów i bliskich w tego rodzaju badania. Główną motywacją pacjentów do udziału była chęć pomocy innym w podobnej sytuacji. Należy również zauważyć, że żaden pacjent nie jest traktowany gorzej niż obowiązujący standard postępowania w ochronie zdrowia. Dla pacjentów i ich krewnych w grupie interwencyjnej jest opcjonalne, czy chcą uczestniczyć w AKP, czy nie.