Заблаговременное планирование ухода: способ улучшить уход в конце жизни Life Care

Дизайн исследования Исследование разработано как проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Подходящие пациенты из отделений онкологии, кардиологии и респираторной медицины в больнице Орхусского университета будут включены в исследование и рандомизированы в две группы: одна будет получать обычную помощь, а другая — обычную помощь и АСР. Пациенты будут набираться из одного отделения за раз, что позволяет периоду набора до шести месяцев для каждого отделения. Поскольку известно, что у пациентов с неизлечимыми сердечными и респираторными заболеваниями ожидаемая продолжительность жизни более непредсказуема, чем у онкологических больных, первоначальный набор будет осуществляться из отделений кардиологии и респираторной медицины соответственно.9 Эта процедура повысит вероятность того, что предполагаемое количество смертей во всех трех диагностических группах будет зарегистрировано в течение периода исследования (см. расчет мощности ниже). Исследовательская группа имеет длительное и постоянное тесное сотрудничество с упомянутыми отделами, и сотрудничество было налажено.

Практическое выполнение Исследователю (заявителю) будет предоставлен список пациентов, которые будут посещать поликлинику на следующий день. Используя инструмент идентификации (см. Приложение 1), исследователь будет оценивать пациентов, выявляя тех пациентов, которые, как предполагается, нуждаются в паллиативной и поддерживающей помощи. Данные пациентов можно найти в электронных файлах пациентов (EPJ). После того, как пациенты осмотрены персоналом поликлиники, исследователь спрашивает врача в поликлинике, не удивился бы он/она, если бы этот пациент умер в ближайшие 6-12 месяцев. (т.е. «Вопрос-сюрприз»). 10 Если ответ отрицательный, пациент будет включен в исследование. В течение двух дней после этого с пациентом свяжутся по почте, а затем по телефону. Информация об ACP будет предоставлена ​​в письменной и устной форме. Если пациент соглашается, получено информированное письменное согласие. Если вы вернете пустую форму согласия или не ответите после двух напоминаний, это будет считаться отклонением. Пациенты будут рандомизированы по обычным стандартам; не исследовательский персонал будет проводить рандомизацию с использованием запечатанных конвертов, содержащих карточки распределения, которым присвоены случайные номера. Все пациенты, включенные в исследование, получат анкету относительно качества медицинской помощи (см. данные анкеты). Пациентов также просят указать близкого родственника, который, вероятно, примет участие. К участвующим родственникам будут обращаться для заполнения анкет во время траектории пациента и в период тяжелой утраты (см. данные анкеты).

Вмешательство Пациентам в группе вмешательства будет предложено формальное обсуждение ACP с исследователем. Это будет проводиться в виде обсуждения между исследователем и пациентом на основе модели уважения выбора пациента.11 Эта программа, разработанная в больнице Остин в Мельбурне, Австралия, основана на программе Respecting Choices и включает скоординированный подход к ACP, при котором фасилитаторы в сотрудничестве с лечащим врачом помогают пациентам и их семьям задуматься о целях и ценностях пациента. и убеждения, а также обсудить и задокументировать их будущий выбор в отношении медицинского обслуживания. Пациентам рекомендуется назначать доверенное лицо и документировать свои предпочтения в отношении ухода в конце жизни; включая предпочтения в отношении лечения, продлевающего жизнь, и сердечно-легочной реанимации, зарегистрированные в плане предварительного медицинского обслуживания (см. Приложение 2). Когда это возможно, лечащие врачи будут участвовать в обсуждении, чтобы убедиться, что пациенты понимают свое заболевание, варианты лечения и вероятный прогноз. Дискуссия будет записана на аудиозапись для научных целей, а ACP будет задокументирована в EPJ. Обсуждение будет проходить в больнице или дома у пациента. При приеме пациента врач общей практики и участковая медсестра получат копию документов ACP. Пациентам будет предложено включить своих ближайших родственников в обсуждение ACP. Цель состоит в том, чтобы завершить обсуждение АКП в течение двух недель после выявления пациентов в поликлинике. В соответствии с обычной практикой пациенты в контрольной группе будут получать обычную медицинскую и психосоциальную помощь, но не формализованное обсуждение ACP.

Сбор данных Демографические данные: будут собираться при зачислении и будут включать возраст, пол, образование, детей, проживающих дома, диагноз при поступлении, наличие формы с просьбой не проводить реанимацию, есть ли у пациента доверенное лицо и есть ли у пациента уже какие-либо EPJ задокументировал предпочтения в отношении помощи в конце жизни, включая лечение, продлевающее жизнь, или сердечно-легочную реанимацию. Данные будут собираться из EPJ и из вопросников соответственно.

Анкетные данные Будет проведен тщательный литературный обзор существующих проверенных инструментов. Соответственно, вопросники будут состоять из проверенных и хорошо зарекомендовавших себя вопросников и дополнены специальными вопросами, если существующие вопросники отсутствуют. Перевод и адаптация, а также пилотное тестирование в соответствии с международными рекомендациями будут выполнены перед использованием. Всем пациентам будет предложено заполнить анкету через три-четыре недели после включения, а родственников также попросят оценить помощь в это время.12 В тех случаях, когда пациент умирает в период исследования, родственники погибших получат анкету, оценивающую уровни стресса, тревоги и депрессии, а также анкету, касающуюся качества ухода за пациентом в конце жизни и предпочтений в отношении места смерти. уход и смерть.13-15

Расчет мощности Основываясь на имеющейся литературе, мы ожидаем, что доля пациентов, чьи предпочтения в конце жизни были известны, составит 15 % и что увеличение до 65 % будет представлять собой клинически значимый эффект. Для достижения 90-процентной мощности для выявления различий в первичных исходах между группами с достоверностью 95 %, мы подсчитали, что в каждой группе потребуется 22 случая смерти, т. е. всего 44 случая смерти. Поэтому планируется продолжать период включения до тех пор, пока в каждой группе не будет наблюдаться не менее 22 смертей среди включенных пациентов. В аналогичном исследовании популяция включенных пациентов имела среднюю продолжительность жизни 3,5 месяца с момента включения до смерти, и 86% включенных пациентов умерли в течение периода исследования, который составлял 20 месяцев.16 Для наблюдения за 44 случаями смерти необходимо, по оценкам, включить 90 пациентов. Расчетный период включения составит примерно 18 месяцев.

Перспективы Проект является составной частью большой исследовательской программы в области паллиативной помощи. Проект, с его акцентом на создание лучших траекторий и более качественное лечение пациентов в конце их неизлечимой болезни, очень актуален. Постоянное развитие паллиативной помощи и отсутствие фактических данных, характеризующих эту область, еще больше бросают вызов здравоохранению, а также связаны с использованием ограниченных финансовых ресурсов. Если ACP будет эффективна в датском контексте, это улучшит уход за пациентами и их семьями в конце жизни и уменьшит психологический стресс у родственников погибших. Таким образом, ACP может способствовать более рациональному использованию ресурсов здравоохранения, а также быть инструментом, помогающим пациентам удовлетворить свои предпочтения.

Этика Неизлечимо больные пациенты являются уязвимой группой для участия в исследованиях. Тем не менее, исследовательская группа имеет положительный опыт привлечения пациентов и родственников к такого рода исследованиям. Основная мотивация пациентов к участию заключалась в том, чтобы помочь другим в аналогичной ситуации. Следует также отметить, что ни к одному пациенту не относятся менее благосклонно, чем к действующей стандартной процедуре в здравоохранении. Это необязательно для пациентов и их родственников в группе вмешательства, хотят они участвовать в ACP или нет.