Geavanceerde zorgplanning: een manier om zorg aan het levenseinde te verbeteren

Studieopzet De studie is opgezet als een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie. In aanmerking komende patiënten van de afdelingen oncologie, cardiologie en respiratoire geneeskunde van het Universitair Ziekenhuis van Aarhus zullen in de studie worden opgenomen en in twee groepen worden gerandomiseerd: de ene krijgt de gebruikelijke zorg en de andere krijgt de gebruikelijke zorg en ACP. Patiënten worden per afdeling geworven, waardoor de wervingsperiode voor elke afdeling maximaal zes maanden kan bedragen. Omdat bekend is dat patiënten met terminale hart- en luchtwegaandoeningen een onvoorspelbaardere levensverwachting hebben dan kankerpatiënten, zal de initiële rekrutering plaatsvinden op de afdelingen cardiologie en respiratoire geneeskunde.9 Deze procedure vergroot de kans dat het geschatte aantal sterfgevallen in alle drie de diagnosegroepen binnen de onderzoeksperiode wordt geregistreerd (zie powerberekening hieronder). De onderzoeksgroep heeft een langdurige en voortdurende nauwe samenwerking met de genoemde afdelingen en samenwerking is tot stand gekomen.

Praktische uitvoering De onderzoeker (de aanvrager) krijgt een lijst met patiënten die de volgende dag op de polikliniek komen. Met behulp van een identificatietool (zie bijlage 1) beoordeelt de onderzoeker de patiënten en identificeert hij de patiënten die naar verwachting palliatieve en ondersteunende zorg nodig zullen hebben. De gegevens van patiënten vindt u in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPJ). Nadat de patiënten door het personeel op de polikliniek zijn gezien, vraagt ​​de onderzoeker aan de arts in de kliniek of hij/zij verbaasd zou zijn als deze patiënt binnen 6-12 maanden zou overlijden. (d.w.z. "De verrassingsvraag"). 10 Als het antwoord nee is, wordt de patiënt ingeschreven in het onderzoek. Binnen twee dagen wordt de patiënt per mail en later telefonisch gecontacteerd. Informatie over ACP wordt schriftelijk en mondeling verstrekt. Als de patiënt accepteert, wordt geïnformeerde schriftelijke toestemming verkregen. Als u het toestemmingsformulier leeg retourneert of niet reageert na twee herinneringen, wordt dit beschouwd als een weigering. Patiënten zullen volgens gebruikelijke maatstaven worden gerandomiseerd; niet-onderzoekspersoneel voert de randomisatie uit met behulp van verzegelde enveloppen met toewijzingskaarten die zijn toegewezen op basis van willekeurige nummers. Alle patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen, zullen een vragenlijst ontvangen over de kwaliteit van de zorg (zie vragenlijstgegevens). De patiënten wordt ook gevraagd om een ​​naast familielid aan te wijzen die deelname waarschijnlijk zal accepteren. Deelnemende naasten zullen worden benaderd om vragenlijsten in te vullen tijdens het traject van de patiënt en in de rouwperiode (zie vragenlijstgegevens).

Interventie Patiënten in de interventiegroep krijgen een formeel ACP-gesprek met de onderzoeker aangeboden. Dit zal worden uitgevoerd als een gesprek tussen de onderzoeker en de patiënt op basis van het Respecting Patient Choices-model.11 Dit programma, ontwikkeld in het Austin Hospital in Melbourne, Australië, is gebaseerd op het Respecting Choices-programma en omvat een gecoördineerde benadering van ACP waarbij begeleiders, in samenwerking met de behandelend arts, patiënten en hun families helpen na te denken over de doelen, waarden en waarden van de patiënt. en overtuigingen, en om hun toekomstige keuzes over gezondheidszorg te bespreken en te documenteren. Patiënten worden aangemoedigd om een ​​gevolmachtigde aan te stellen en hun voorkeuren met betrekking tot zorg aan het levenseinde te documenteren; inclusief de voorkeuren voor levensverlengende behandelingen en reanimatie vastgelegd in een Advance Care Plan (zie bijlage 2). Waar mogelijk zullen behandelende artsen deelnemen aan de discussie om ervoor te zorgen dat de patiënten hun ziekte, behandelingsopties en waarschijnlijke prognose begrijpen. De discussie zal worden opgenomen op geluidsband voor wetenschappelijk gebruik en de ACP zal worden gedocumenteerd in EPJ. Het gesprek vindt plaats in het ziekenhuis of bij de patiënt thuis. Bij acceptatie van de patiënt ontvangen de huisarts en de wijkverpleegkundige een kopie van de ACP-documenten. Patiënten zullen worden aangemoedigd om hun naaste familielid te betrekken bij de ACP-discussie. Het streven is om het ACP-gesprek binnen twee weken na signalering van patiënten op de polikliniek af te ronden. In overeenstemming met de gebruikelijke praktijk krijgen patiënten in de controlegroep de gebruikelijke medische en psychosociale zorg, maar geen geformaliseerd ACP-gesprek.

Gegevensverzameling Demografische gegevens: worden verzameld bij inschrijving en omvatten leeftijd, geslacht, opleiding, thuiswonende kinderen, opnamediagnose, het bestaan ​​van een formulier om geen reanimatie te vragen, of de patiënt een volmacht heeft en of de patiënt er al een heeft EPJ documenteerde voorkeuren op het gebied van zorg aan het levenseinde, inclusief levensverlengende behandeling of cardiopulmonale reanimatie. Gegevens zullen respectievelijk worden verzameld van EPJ en in de vragenlijsten.

Vragenlijstgegevens Er zal een grondig literatuuronderzoek van bestaande, gevalideerde tools worden uitgevoerd. Dienovereenkomstig zullen de vragenlijsten worden samengesteld uit gevalideerde en beproefde vragenlijsten en worden aangevuld met ad-hocvragen wanneer er geen bestaande vragenlijsten beschikbaar zijn. Voor gebruik zullen vertalingen en aanpassingen worden uitgevoerd, evenals piloottesten in overeenstemming met internationale richtlijnen. Drie tot vier weken na opname wordt alle patiënten verzocht een vragenlijst in te vullen en de naasten wordt eveneens gevraagd de zorg op dit moment te evalueren.12 In die gevallen waarin de patiënt binnen de onderzoeksperiode overlijdt, zullen de nabestaanden een vragenlijst ontvangen die de niveaus van stress, angst en depressie evalueert, evenals een vragenlijst over de kwaliteit van de zorg aan het levenseinde van de patiënt en voorkeuren voor de plaats van overlijden. zorg en dood.13-15

Powerberekening Op basis van de bestaande literatuur verwachten we dat het percentage patiënten van wie de voorkeuren voor het levenseinde bekend waren 15% zal zijn en dat een toename tot 65% een klinisch relevant effect zou vertegenwoordigen. Om een ​​power van 90% te bereiken om een ​​verschil in de primaire uitkomst tussen groepen te detecteren met een zekerheid van 95%, schatten we dat er in elke groep 22 sterfgevallen nodig zouden zijn, d.w.z. 44 sterfgevallen in totaal. Het is daarom de bedoeling om de inclusieperiode voort te zetten tot ten minste 22 sterfgevallen worden waargenomen in elke groep onder de ingeschreven patiënten. In een vergelijkbaar onderzoek hadden de geïncludeerde patiënten een gemiddelde levensduur van 3,5 maanden vanaf het moment van inclusie tot overlijden, en 86% van de geïncludeerde patiënten stierf tijdens de onderzoeksperiode, die 20 maanden was.16 Om 44 sterfgevallen te observeren, zijn naar schatting 90 patiënten nodig. De geschatte opnameperiode zal ongeveer 18 maanden zijn.

Perspectieven Het project is een geïntegreerd onderdeel van een groot onderzoeksprogramma binnen het palliatieve veld. Het project is, met zijn focus op het creëren van betere trajecten en betere behandeling voor patiënten tijdens het einde van hun terminale ziekte, zeer relevant. De voortdurende ontwikkeling van palliatieve zorg en het gebrek aan bewijs dat het gebied kenmerkt, stellen de gezondheidszorg nog meer voor uitdagingen en hebben ook te maken met het gebruik van beperkte financiële middelen. Als ACP effectief is in een Deense context, zal het de zorg rond het levenseinde voor patiënten en hun families verbeteren en de psychische nood bij de nabestaanden verminderen. ACP kan daarom bijdragen aan een rationeler gebruik van middelen in de gezondheidszorg en kan tevens een hulpmiddel zijn om patiënten te helpen aan hun voorkeuren te voldoen.

Ethiek Terminaal zieke patiënten zijn een kwetsbare groep om bij onderzoek te betrekken. Het lectoraat heeft echter positieve ervaringen met het betrekken van patiënten en naasten bij dit soort onderzoek. De belangrijkste motivatie van de patiënten om deel te nemen was om anderen in een vergelijkbare situatie te helpen. Ook moet worden opgemerkt dat geen enkele patiënt minder gunstig wordt behandeld dan de huidige standaardprocedure in de gezondheidszorg. Het is voor patiënten en hun familieleden in de interventiegroep optioneel of ze willen deelnemen aan de ACP of niet.