Johtaako jäännöslihasten heikkous hengityselinten komplikaatioiden lisääntymiseen bariatrisilla potilailla?

Bariatrisesta leikkauksesta kiinnostuneet potilaat ottavat yhteyttä tohtori Maremaan tai tohtori Koppmaniin. Tohtori Marema ja tohtori Koppman määrittävät, ovatko potilaat oikeutettuja bariatriseen leikkaukseen. Potilaille tehdään perusteellinen leikkausta edeltävä hoito. Kaikkien sairauksien optimoinnin jälkeen potilaat määrätään bariatriseen leikkaukseen. Tämä on nykyinen kliininen käytäntömme.

Yksi tutkijoista päätti, olisiko potilas kelvollinen tutkimukseen. Sitten yksi tutkijoista lähestyi potilaita ja selitti tutkimuksen yksityiskohtaisesti. Potilaat voisivat antaa tietoisen suostumuksen tai kieltäytyä osallistumasta.

Potilaiden, jotka kieltäytyvät osallistumasta tutkimukseen, on allekirjoitettava suostumus tietojen keräämisestä sisäiseen laadunvalvontaan (IRB-hyväksyntä tiedostossa). Potilaat määrätään bariatriseen leikkaukseen ja heitä hoidetaan nykyisen kliinisen käytäntömme mukaisesti.

Kaikille potilaille tehdään samanlainen anestesia. Toimenpiteen lopussa, ennen kuin NMBA-reversaaliaine annetaan, potilaat satunnaistettaisiin joko kontrolli- tai tutkimusryhmään.

Intraoperatiivinen anestesian hallinta:

Potilaat saavat rauhoittavaa lääkitystä, tyypillisesti midatsolaamia 2-4 mg iv. Deksmedetomidiini-infuusio aloitetaan. Alle 65-vuotiaat potilaat saavat kyllästysannoksen 1 mcg/kg 10 minuutin aikana. Yli 65-vuotiaille potilaille annetaan kyllästysannoksena 0,5 mikrogrammaa/kg. Kyllästysannoksen antamisen jälkeen infuusiota jatketaan koko leikkauksen ajan annoksella 0,1-1 mcg/kg/h. Infuusio keskeytetään leikkauksen lopussa. Yleisanestesia indusoidaan yhdellä annoksella lidokaiinia ja propofolia sekä joko sukkinyylikoliinia tai rokuroniumia intubaatioolosuhteiden aikaansaamiseksi. Potilaan henkitorvi intuboidaan ja koneellinen ventilaatio aloitetaan. Yleisanestesia ylläpidetään deksmedetomidiinin ja propofolin infuusiolla ja titrataan halutulle anestesiatasolle. Ketamiinia annetaan lisäkipulääkkeenä annoksena 0,5 mg/kg. Kirurgisiin tiloihin sopiva neuromuskulaarinen salpaus saadaan aikaan joko pitkävaikutteisilla neuromuskulaarisilla salpaajilla (NMBA), Rocuroniumilla tai Vecuroniumilla, anestesian tarjoajan harkinnan mukaan. Leikkauksen päätyttyä arvioidaan NMB/halvauksen aste ja annetaan NMBA:n käännös (katso yksityiskohtainen kuvaus alla). Potilaat ekstuboidaan leikkauksen päätyttyä ja kuljetetaan PACU:hun.

Neuro-lihasblokauksen (NMB tai halvaus) seuranta:

Signaali lähetetään aivoista lihakseen sähköisen impulssin kautta hermon kautta. Sähköimpulsseja voidaan käyttää ulkoisesti lihasten supistumisen provosoimiseksi. Tätä tekniikkaa käytetään NMBA:n antamisen aiheuttaman halvausasteen seuraamiseen.

NMBA:t katkaisevat impulssit tai signaalit hermosta lihakseen. Ulkoinen stimulaatio EI myöskään johda lihasten supistumiseen halvaantuneessa potilaassa. Kun keho metaboloi NMBA:ta, signaali voi kulkea jälleen hermosta lihakseen ja aiheuttaa lihasnykityksen. Tämä toipuminen on asteittaista, mikä tarkoittaa, että ensimmäiset nykimiset ovat heikkoja ja vahvistuvat vähitellen. Myös lihasten väsymys nopeammin NMBA:n läsnä ollessa (haalistuu). Tämä tarkoittaa, että samanlaisella, toistuvalla stimulaatiolla nykiminen heikkenee. Anestesiassa nämä ominaisuudet tutkitaan, jotta voidaan määrittää lihasten rentoutumisaste ja, tai jos ollenkaan, voidaan antaa annos NMBA-käänteistä ja sopiva annos.

NMB:tä voidaan seurata kahdella eri tavalla: laadullinen ja määrällinen.

Laadullinen (nykyinen hallinta) - ohjausryhmä:

Halvausta voidaan tarkkailla tunto (tuntemus) tai visuaalinen (näkeminen) nykimisen voimakkuuden ja toistuvan stimulaation häipymisen määrittämiseksi. Tämä määrittää käänteisannoksen. Kun nukutus on tehty, anestesian tarjoaja odottaa edelleen selvittääkseen, että nykimiset ovat voimakkaita eikä haalistumista enää ole. Sitten potilas ekstuboidaan ja kuljetetaan PACU:hun.

Määrällinen (ehdotettu hallinnointi) - Tutkimusryhmä:

Halvausta seurattaisiin anturilla (akceleromyografia - AMG), joka mittaa nykimisen voimakkuutta kyynärluuhermon stimulaation jälkeen (yksityiskohtainen selitys alla). Näiden objektiivisten tietojen avulla anestesian tarjoaja voi titrata NMBA-kääntöä parhaan tuloksen saavuttamiseksi varmistaakseen riittävän palautumisen täyteen lihasvoimaan. Sitten potilas ekstuboidaan ja kuljetetaan PACU:hun.

AMG:

Teknistä termiä lihaksen supistumisen arvioinnille kutsutaan akseleromyografiaksi (AMG). AMG perustuu kahteen stimuloivaan elektrodiin, jotka yleensä sijoitetaan ranteen kyynärluun hermoa pitkin, ja anturiin, joka on sijoitettu peukalon ja etusormen väliseen uraan; anturi havaitsee liikkeen (taivutuksen) kiihtyvyyden, jonka peukalo tuottaa vasteena kyynärluuhermon sähköiseen stimulaatioon (TOF-Watch® SX Monitor). Kun peukalo supistuu ja kiihdyttää pietsosähköistä anturia, liikkeen aste havaitaan ja se muunnetaan sähköisiksi signaaleiksi, jotka ovat verrannollisia peukalon supistumisvoimaan. AMG voi antaa signaaleja, jotka voidaan mitata ja jotka voivat antaa viitteitä hermo-lihassalpauksen asteesta.

Satunnaistaminen:

Potilaat satunnaistetaan silloin, kun NMB voidaan peruuttaa. Tuloksesta riippuen potilas kuuluu tutkimus- tai kontrolliryhmään. Satunnaistamisen tekee tilastoohjelmisto nimeltä R tai online-verkkoohjelma nimeltä random.org.

Tehoanalyysi:

vähennys hengitystapahtuman riskistä leikkauksen jälkeisellä kaudella 30 %:sta 17,5 %:iin alfalla 0,05 ja potenssilla 0,8 jakamalla suunnilleen jopa molemmissa ryhmissä (n1 = n2) kokonaisotoskoko n = 362, kriittinen z = 1,96, laskenut G Power 3:lla

Tietojen analysointi:

ensisijainen tarkoitus käsitellä analyysiä kliinisen todellisuuden heijastamiseksi, toissijainen analyysi protokollan mukaisesti

RE:n määritelmä mukautettu julkaisusta Ziemann-Gimmel et. al. f1000research 2012 ja Murphy et. al. Anesth Analg 2010;107(1):130-7

Protokollan muutokset:

Satunnaistaminen tapahtuu yllä kuvatulla tavalla, kun anestesian tarjoaja tuntee olonsa "mukavaksi" TOF:n kvalitatiivisen mittauksen perusteella. Jos potilas satunnaistetaan interventioryhmään (kvantitatiivinen mittaus), käännös suoritetaan AMG:n (TOF Watch) perusteella.

Muutos protokollaan:

1. Jos 30 minuutin kuluttua edellä mainitusta ajankohdasta ei saada riittävää AMG-mittausta, käännetään.
2. Jos kumoamisen jälkeen on kulunut 30 minuuttia ja AMG on alle 90 %, potilaista poistuu anestesia.
3. käänteinen hoito interventioryhmässä tapahtuu vasta sen jälkeen, kun vähintään 4 nykimistä on mitattu johdonmukaisesti AMG:n kanssa. Brullin ja Murphyn katsausartikkelin edellinen ehdotettu aikapiste, jossa se voidaan antaa kolmen nykimisen jälkeen, näyttää olevan liian aikainen ja potilaat eivät välttämättä saa takaisin yli 90 %:a.

Puuttuvien TOF-tietojen käsittely:

Jos potilaat satunnaistettiin, ne analysoidaan vastaavassa ryhmässä (ITT). lineaarinen regressio log-muunnoksen jälkeen tehdään olemassa olevilla jäljillä. Herkkyysanalyysissä on paras/pahin mahdollinen skenaario. Puuttuvat arvot otetaan satunnaisesti ja viisi skenaariota analysoidaan mahdollisten vaikutusten määrittämiseksi (herkkyysanalyysi). (Imputointi)

Myös paras/pahin skenaario analysoidaan:

paras tapaus: potilaat saavat takaisin 100 %:n TOF:n. Huonoin tapaus: TOF pienenee 5 % viimeisestä mittauksesta - on fysiologisesti epätodennäköistä, että TOF pienenee pidemmän ajan kuluessa.