A maradék izomgyengeség a légúti szövődmények növekedéséhez vezet a bariátriai betegekben?

A bariátriai sebészet iránt érdeklődő betegek kapcsolatba lépnek Dr. Maremával vagy Dr. Koppmannal. Dr. Marema és Dr. Koppman eldönti, hogy a betegek alkalmasak-e a bariátriai műtétre. A betegek a műtét előtt alapos kivizsgáláson esnek át. Az összes egészségügyi állapot optimalizálása után a betegeket bariátriai műtétre tervezik. Ez a jelenlegi klinikai gyakorlatunk.

Az egyik vizsgáló eldönti, hogy egy páciens alkalmas-e a vizsgálatra. Ezután az egyik vizsgáló felkereste a betegeket, és részletesen elmagyarázta a vizsgálatot. A betegek tájékozott beleegyezést adhatnak, vagy megtagadhatják a részvételt.

Azoknak a betegeknek, akik megtagadják a vizsgálatban való részvételt, beleegyezést kell aláírniuk ahhoz, hogy az adatokat belső minőség-ellenőrzés céljából gyűjtsék (IRB jóváhagyás a fájlban). A betegeket bariátriai műtétre tervezik, és jelenlegi klinikai gyakorlatunk szerint kezelik.

Minden betegnek hasonló érzéstelenítésen kell átesnie. Az eljárás végén, az NMBA visszafordító szer beadása előtt a betegeket véletlenszerűen besorolják a kontroll- vagy a vizsgálati csoportba.

Intraoperatív érzéstelenítés kezelése:

A betegek nyugtató gyógyszert kapnak, jellemzően 2-4 mg midazolamot iv. Megkezdődik a dexmedetomidin infúzió beadása. A 65 évnél fiatalabb betegek 1 mcg/ttkg telítő adagot kapnak 10 perc alatt. A 65 évnél idősebb betegek telítő dózisként 0,5 mcg/ttkg-ot kapnak. A telítő adag beadása után az infúziót a műtét teljes időtartama alatt folytatják 0,1-1 mcg/kg/óra dózisban. Az infúziót a műtét végén leállítják. Az általános érzéstelenítést egyetlen adag lidokain és propofol szukcinilkolinnal vagy rokuroniummal kell előidézni az intubációs körülmények biztosítására. A páciens légcsövét intubálják, és megkezdik a gépi lélegeztetést. Az általános érzéstelenítést dexmedetomidin és propofol infúziójával tartják fenn, és az érzéstelenítés kívánt szintjére titrálják. A ketamint kiegészítő fájdalomcsillapítóként 0,5 mg/kg dózisban adják be. A sebészeti állapotoknak megfelelő neuromuszkuláris blokádot vagy a hosszan ható neuromuszkuláris blokkoló szerek (NMBA), a Rocuronium vagy a Vecuronium biztosítják, az érzéstelenítő belátása szerint. A műtét végén felmérik az NMB/bénulás mértékét, és beadják az NMBA-visszafordítást (lásd alább a részletes leírást). A betegeket a műtét után extubálják, és a PACU-ba szállítják.

Neuro-muszkuláris blokk (NMB vagy bénulás) monitorozása:

Az agyból jelet küldenek az izomba elektromos impulzus útján egy idegen keresztül. Az elektromos impulzusok külsőleg is alkalmazhatók az izomösszehúzódás előidézésére. Ezt a technikát az NMBA beadása által kiváltott bénulás mértékének nyomon követésére használják.

Az NMBA-k megszakítják az idegből az izomba irányuló impulzusokat vagy jeleket. A külső stimuláció szintén NEM vezet izomösszehúzódáshoz bénult betegnél. Miután a szervezet metabolizálja az NMBA-t, a jel ismét eljuthat az idegből az izomba, és izomrángást válthat ki. Ez a felépülés fokozatos, ami azt jelenti, hogy a kezdeti rándulások gyengék és fokozatosan erősödnek. Az izomfáradás is gyorsabb, ha NMBA jelen van (elhalványul). Ez azt jelenti, hogy hasonló, ismétlődő stimuláció esetén a rándulás gyengébb lesz. Az anesztézia során ezeket a tulajdonságokat megvizsgálják, hogy meghatározzák az izomrelaxáció mértékét, és, vagy ha egyáltalán, adható egy adag NMBA-visszafordítás, és mi legyen a megfelelő dózis.

Az NMB megfigyelésének két különböző módja van: minőségi és mennyiségi.

Minőségi (jelenlegi menedzsment) - Kontroll csoport:

A bénulás nyomon követhető tapintással (érzés) vagy vizuálisan (látás), hogy meghatározzuk a rángások erejét és az ismétlődő stimuláció elhalványulását. Ez határozza meg a visszafordítás dózisát. A visszafordítás után az érzéstelenítő tovább vár, hogy megállapítsa, a rándulások erősek, és nincs többé halvány. Ezután a pácienst extubálják és a PACU-ba szállítják.

Kvantitatív (javasolt kezelés) – Vizsgálati csoport:

A bénulást egy érzékelővel (akceleromyográfia – AMG) figyelnék, amely méri a rángások erejét az ulnaris ideg stimulálása után (részletes magyarázat alább). Ezek az objektív adatok lehetővé teszik az anesztézia szolgáltatója számára, hogy a legjobb hatás elérése érdekében titrálja az NMBA visszafordítását, hogy biztosítsa a teljes izomerő megfelelő visszatérését. Ezután a pácienst extubálják és a PACU-ba szállítják.

AMG:

Az izomösszehúzódás értékelésének szakkifejezését acceleromiográfiának (AMG) nevezik. Az AMG 2 stimuláló elektródára támaszkodik, amelyeket általában az ulnaris ideg mentén helyeznek el a csuklónál, és egy érzékelőt, amelyet a hüvelykujj és a mutatóujj közötti horonyba helyeznek; az érzékelő érzékeli a hüvelykujj által az ulnaris ideg elektromos stimulációjára adott válaszként a mozgás (hajlítás) gyorsulását (TOF-Watch® SX Monitor). Amikor a hüvelykujj összehúzódik és felgyorsítja a piezoelektromos érzékelőt, a mozgás mértéke érzékelhető, és az elektromos jelekké alakul, amelyek arányosak a hüvelykujj összehúzódásának erejével. Az AMG mérhető jeleket adhat, és jelezheti a neuromuszkuláris blokk mértékét.

Randomizálás:

A betegek véletlenszerű besorolása akkor történik meg, amikor az NMB visszafordítható. Az eredménytől függően a páciens a vizsgálati vagy a kontrollcsoportba kerül. A véletlenszerűsítést az R nevű statisztikai szoftver vagy a random.org nevű online webprogram végzi.

Teljesítményelemzés:

a légúti esemény kockázatának csökkenése a posztoperatív időszakban 30%-ról 17,5%-ra 0,05 alfa-érték és 0,8-as kiosztás mellett, megközelítőleg mindkét csoportban (n1=n2) teljes mintanagyság n=362, kritikus z=1,96, a G Power 3 kiszámítása

Adatelemzés:

elsődleges célja az elemzés kezelése a klinikai valóságot tükröző, másodlagos elemzés a protokoll szerint

Az RE definíciója Ziemann-Gimmel et. al. f1000research 2012 és Murphy et. al. Anesth Analg 2010;107(1):130-7

Protokoll változások:

A véletlenszerűsítés a fent leírtak szerint történik, amikor az érzéstelenítő szolgáltató „kényelmesen” érzi magát a TOF kvalitatív mérése alapján. Ha a pácienst véletlenszerűen besorolják az intervenciós csoportba (kvantitatív mérés), akkor az AMG (TOF Watch) alapján a visszafordítás történik.

A protokoll változása:

1. Ha a fenti időpont után 30 perccel nem történik megfelelő AMG-mérés, akkor megfordításra kerül sor.
2. Ha a visszafordítás beadása után 30 perc telt el, és az AMG kevesebb, mint 90%, a betegek kikerülnek az érzéstelenítésből.
3. az intervenciós csoportban a reverzáció beadása csak akkor következik be, ha legalább 4 rángást mértek az AMG-vel összhangban. A Brull és Murphy áttekintő cikkében javasolt korábbi időpont, amikor 3 rándulás után adható, korainak tűnik, és előfordulhat, hogy a betegek nem kapnak vissza 90%-nál nagyobb TOF-t.

A hiányzó TOF adatok kezelése:

Ha a betegeket randomizálták, akkor a megfelelő csoportban (ITT) elemzik őket. A log transzformáció utáni lineáris regresszió a meglévő nyomvonalakkal történik. Lesz a legjobb/legrosszabb eset forgatókönyve az érzékenységi elemzéshez. A hiányzó értékeket véletlenszerűen mintavételezzük, és öt forgatókönyvet elemeznek a hatás meghatározásához (érzékenységi elemzés). (Imputáció)

A legjobb/legrosszabb esetet is elemezzük:

legjobb eset: a betegek 100%-os TOF-t kapnak vissza. Legrosszabb eset: a TOF 5%-kal csökken az utolsó méréshez képest – fiziológiailag nem valószínű, hogy a TOF idővel nagyobb mértékben csökken.