A Fraqueza Muscular Residual Leva a um Aumento de Complicações Respiratórias em Pacientes Bariátricos?

Os pacientes interessados ​​em cirurgia bariátrica entrariam em contato com o Dr. Marema ou o Dr. Koppman. O Dr. Marema e o Dr. Koppman determinarão se os pacientes se qualificam para a cirurgia bariátrica. Os pacientes passarão por uma avaliação pré-operatória completa. Após a otimização de todas as condições médicas, os pacientes seriam agendados para cirurgia bariátrica. Esta é a nossa prática clínica atual.

Um dos investigadores determinaria se um paciente se qualificaria para o estudo. Em seguida, um dos investigadores abordaria os pacientes e explicaria o estudo em detalhes. Os pacientes seriam capazes de dar consentimento informado ou se recusar a participar.

Os pacientes que se recusarem a participar do estudo precisarão assinar um consentimento de que os dados serão coletados para controle de qualidade interno (aprovação do IRB no arquivo). Os pacientes seriam agendados para cirurgia bariátrica e tratados de acordo com nossa prática clínica atual.

Todos os pacientes seriam submetidos a um anestésico semelhante. No final do procedimento, antes que o agente de reversão NMBA seja administrado, os pacientes seriam randomizados para o grupo de controle ou de estudo.

Manejo Anestésico Intraoperatório:

Os pacientes recebem medicação sedativa, geralmente midazolam 2-4 mg iv. Uma infusão de dexmedetomidina será iniciada. Pacientes com menos de 65 anos receberão uma dose de ataque de 1mcg/kg em 10 minutos. Em pacientes com mais de 65 anos, 0,5 mcg/kg será administrado como dose de ataque. Após a administração da dose de ataque, uma infusão será continuada durante toda a cirurgia na dose de 0,1-1mcg/kg/h. A infusão será interrompida no final da cirurgia. A anestesia geral será induzida com uma dose única de lidocaína e propofol com succinilcolina ou rocurônio administrados para fornecer condições de intubação. A traquéia do paciente será intubada e a ventilação mecânica iniciada. A anestesia geral será mantida com uma infusão de dexmedetomidina e propofol e titulada até o nível desejado de anestesia. A cetamina será administrada como analgésico adjuvante na dose de 0,5 mg/kg. O bloqueio neuromuscular apropriado para condições cirúrgicas será fornecido por agentes bloqueadores neuromusculares de ação prolongada (NMBA), Rocurônio ou Vecurônio, a critério do anestesista. Na conclusão da operação, o grau de NMB/paralisia será avaliado e uma reversão de NMBA será administrada (ver descrição detalhada abaixo). Os pacientes serão extubados após o término da cirurgia e encaminhados para a SRPA.

Monitorização do Bloqueio Neuro-Muscular (BNM ou paralisia):

Um sinal é enviado do cérebro para o músculo através de um impulso elétrico através de um nervo. Impulsos elétricos podem ser aplicados externamente para provocar a contração muscular. Esta técnica é usada para monitorar o grau de paralisia induzida pela administração de NMBA.

Os NMBAs interrompem impulsos ou sinais do nervo para o músculo. A estimulação externa também NÃO leva a uma contração muscular em um paciente paralisado. Uma vez que o corpo metaboliza o NMBA, o sinal pode viajar novamente do nervo para o músculo e provocar uma contração muscular. Essa recuperação é gradual, o que significa que as contrações iniciais são fracas e gradualmente ficam mais fortes. Também a fadiga muscular é mais rápida com o NMBA presente (fade). Isso significa que, com estimulação semelhante e repetitiva, a contração fica mais fraca. Na anestesia, esses atributos são examinados para determinar o grau de relaxamento muscular e, se houver, uma dose de reversão de NMBA pode ser administrada e qual deve ser a dose apropriada.

Existem duas formas diferentes de monitorar o BNM: qualitativo e quantitativo.

Qualitativo (gestão atual) - Grupo de Controle:

A paralisia pode ser monitorada tátil (sensação) ou visual (visão) para determinar a força de contração e o desaparecimento da estimulação repetitiva. Isso determina a dose de reversão. Após a reversão, o anestesista espera mais para determinar se os espasmos são fortes e não há mais desbotamento. Em seguida, o paciente será extubado e encaminhado para a SRPA.

Quantitativo (gestão proposta) - Grupo de estudos:

A paralisia seria monitorada com um sensor (aceleromiografia - AMG) que mede a força de contração após a estimulação do nervo ulnar (explicação detalhada abaixo). Esses dados objetivos permitem que o anestesista titule a reversão do NMBA para obter o melhor efeito para garantir o retorno adequado à força muscular total. Em seguida, o paciente será extubado e encaminhado para a SRPA.

AMG:

O termo técnico para a forma de avaliar a contração muscular é chamado de aceleromiografia (AMG). AMG conta com 2 eletrodos estimulantes geralmente colocados ao longo do nervo ulnar no pulso e um sensor que é colocado no sulco entre o polegar e o dedo indicador; o sensor detecta a aceleração do movimento (flexão) produzida pelo polegar em resposta à estimulação elétrica do nervo ulnar (TOF-Watch® SX Monitor). Quando o polegar se contrai e acelera o sensor piezoelétrico, o grau de movimento é detectado e convertido em sinais elétricos proporcionais à força de contração do polegar. AMG pode produzir sinais que podem ser medidos e que podem dar uma indicação do grau de bloqueio neuromuscular.

Randomization:

Os pacientes serão randomizados no momento em que o BNM puder ser revertido. Dependendo do resultado o paciente estará no grupo de estudo ou controle. A randomização será feita por um software estatístico chamado R ou um programa da web online chamado random.org.

Análise de energia:

redução do risco de evento respiratório no período pós-operatório de 30% para 17,5% com um alfa de 0,05 e um poder de 0,8 alocação aproximadamente uniforme em ambos os grupos (n1=n2) tamanho total da amostra n=362, crítico z=1,96, calculado por G Power 3

Análise de dados:

análise primária de intenção de tratar para refletir a realidade clínica, análise secundária de acordo com o protocolo

Definição de RE, adaptada de Ziemann-Gimmel et. al. f1000research 2012 e Murphy et. al. Anesth Analg 2010;107(1):130-7

Alterações de protocolo:

A randomização ocorre conforme descrito acima no momento em que o anestesista se sente "confortável" com base na medição qualitativa do TOF. Se o paciente for randomizado para o grupo de intervenção (medição quantitativa), a reversão será dada com base no AMG (TOF Watch).

A mudança no protocolo:

1. Se 30 minutos após o ponto de tempo acima, nenhuma medição adequada de AMG for obtida, a reversão será administrada.
2. Se após a administração da reversão 30 minutos tiverem decorrido e o AMG for inferior a 90%, os pacientes sairão da anestesia.
3. a administração da reversão no grupo de intervenção ocorrerá somente após pelo menos 4 espasmos serem medidos consistentemente com o AMG. O ponto de tempo sugerido anteriormente sugerido pelo artigo de revisão de Brull e Murphy, onde pode ser administrado após 3 contrações, parece ser muito precoce e os pacientes podem não recuperar um TOF superior a 90%.

Lidando com dados TOF ausentes:

Se os pacientes forem randomizados, eles serão analisados ​​no grupo correspondente (ITT). a regressão linear após a transformação de log será feita com os traços existentes. Haverá um cenário de melhor/pior caso para análise de sensibilidade. Os valores ausentes serão amostrados aleatoriamente e cinco cenários serão analisados ​​para determinar qualquer impacto (análise de sensibilidade). (Imputação)

Também será analisado o melhor/pior cenário:

melhor caso: os pacientes recuperam um TOF de 100% pior caso: TOF é reduzido em 5% desde a última medição - é fisiologicamente improvável que o TOF seja reduzido para uma extensão maior ao longo do tempo.