Czy resztkowa słabość mięśni prowadzi do wzrostu powikłań oddechowych u pacjentów bariatrycznych?

Pacjenci zainteresowani chirurgią bariatryczną proszeni są o kontakt z dr Maremą lub dr Koppmanem. Dr Marema i dr Koppman zdecydują, czy pacjenci kwalifikują się do operacji bariatrycznej. Pacjenci zostaną poddani dokładnemu badaniu przedoperacyjnemu. Po optymalizacji wszystkich stanów chorobowych pacjenci byliby kierowani do operacji bariatrycznej. To jest nasza obecna praktyka kliniczna.

Jeden z badaczy ustalałby, czy pacjent kwalifikuje się do badania. Następnie jeden z badaczy podchodził do pacjentów i szczegółowo wyjaśniał przebieg badania. Pacjenci będą mogli wyrazić świadomą zgodę lub odmówić udziału.

Pacjenci odmawiający udziału w badaniu będą musieli podpisać zgodę na gromadzenie danych do wewnętrznej kontroli jakości (zgoda IRB w aktach). Pacjenci byliby zaplanowani na operację bariatryczną i leczeni zgodnie z naszą obecną praktyką kliniczną.

Wszyscy pacjenci poddaliby się podobnemu znieczuleniu. Pod koniec procedury, przed podaniem środka odwracającego NMBA, pacjenci byliby losowo przydzielani do grupy kontrolnej lub badanej.

Śródoperacyjne postępowanie anestezjologiczne:

Pacjenci otrzymują leki uspokajające, zwykle midazolam 2-4 mg iv. Zostanie rozpoczęty wlew deksmedetomidyny. Pacjenci w wieku poniżej 65 lat otrzymają dawkę nasycającą 1 mcg/kg w ciągu 10 minut. Pacjentom w wieku powyżej 65 lat podaje się 0,5 μg/kg mc. jako dawkę wysycającą. Po podaniu dawki wysycającej przez cały czas trwania zabiegu będzie kontynuowany wlew w dawce 0,1-1mcg/kg/h. Wlew zostanie przerwany po zakończeniu operacji. Znieczulenie ogólne zostanie wywołane pojedynczą dawką lidokainy i propofolu z sukcynylocholiną lub rokuronium podanymi w celu zapewnienia warunków do intubacji. Tchawica pacjenta zostanie zaintubowana i rozpoczęta wentylacja mechaniczna. Znieczulenie ogólne będzie podtrzymywane za pomocą wlewu deksmedetomidyny i propofolu i dostosowywane do pożądanego poziomu znieczulenia. Ketamina będzie podawana jako wspomagający środek przeciwbólowy w dawce 0,5 mg/kg. Blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego odpowiednia dla warunków chirurgicznych zostanie zapewniona przez długo działające środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA), rokuronium lub wekuronium, według uznania personelu anestezjologicznego. Na zakończenie operacji zostanie oceniony stopień NMB/paraliżu i zastosowane odwrócenie NMBA (szczegółowy opis poniżej). Po zakończeniu operacji pacjenci zostaną ekstubowani i przewiezieni do PACU.

Monitorowanie bloku nerwowo-mięśniowego (NMB lub porażenie):

Sygnał jest wysyłany z mózgu do mięśnia za pomocą impulsu elektrycznego przez nerw. Impulsy elektryczne mogą być stosowane zewnętrznie w celu wywołania skurczu mięśni. Ta technika służy do monitorowania stopnia porażenia wywołanego podaniem NMBA.

NMBA przerywają impulsy lub sygnały z nerwu do mięśnia. Stymulacja zewnętrzna również NIE prowadzi do skurczu mięśni u sparaliżowanego pacjenta. Gdy organizm metabolizuje NMBA, sygnał może ponownie dotrzeć z nerwu do mięśnia i wywołać skurcz mięśnia. Powrót do zdrowia jest stopniowy, co oznacza, że ​​początkowe skurcze są słabe i stopniowo stają się silniejsze. Również szybsze zmęczenie mięśni przy obecności NMBA (zanikanie). Oznacza to, że przy podobnej, powtarzalnej stymulacji skurcz słabnie. W znieczuleniu cechy te są badane w celu określenia stopnia zwiotczenia mięśni i, jeśli w ogóle, dawki odwrócenia NMBA, którą można podać i jaka powinna być odpowiednia dawka.

Istnieją dwa różne sposoby monitorowania NMB: jakościowy i ilościowy.

Jakościowe (bieżące zarządzanie) - Grupa kontrolna:

Paraliż można monitorować dotykowo (uczucie) lub wzrokowo (widzenie), aby określić siłę skurczu i zanik powtarzającej się stymulacji. To określa dawkę odwrócenia. Po odwróceniu anestezjolog czeka dalej, aby ustalić, czy skurcze są silne i nie ma już zaniku. Następnie pacjent zostanie ekstubowany i przewieziony do PACU.

Ilościowe (proponowane zarządzanie) - grupa analityczna:

Porażenie byłoby monitorowane za pomocą czujnika (akceleromiografia - AMG), który mierzy siłę skurczu po stymulacji nerwu łokciowego (szczegółowe wyjaśnienie poniżej). Te obiektywne dane pozwalają anestezjologowi miareczkować odwrócenie NMBA w celu uzyskania najlepszego efektu, aby zapewnić odpowiedni powrót do pełnej siły mięśni. Następnie pacjent zostanie ekstubowany i przewieziony do PACU.

AMG:

Techniczne określenie sposobu oceny skurczu mięśnia to akceleromiografia (AMG). AMG opiera się na 2 elektrodach stymulujących, zwykle umieszczanych wzdłuż nerwu łokciowego w nadgarstku oraz na czujniku umieszczonym w rowku między kciukiem a palcem wskazującym; czujnik wykrywa przyspieszenie ruchu (zgięcie) wytwarzane przez kciuk w odpowiedzi na elektryczną stymulację nerwu łokciowego (TOF-Watch® SX Monitor). Kiedy kciuk kurczy się i przyspiesza czujnik piezoelektryczny, wykrywany jest stopień ruchu i jest on przetwarzany na sygnały elektryczne, które są proporcjonalne do siły skurczu kciuka. AMG może generować sygnały, które można zmierzyć i które mogą wskazać stopień bloku nerwowo-mięśniowego.

Randomizacja:

Pacjenci zostaną przydzieleni losowo w czasie, gdy NMB będzie można odwrócić. W zależności od wyniku pacjent trafi do grupy badanej lub kontrolnej. Randomizacja zostanie przeprowadzona przez oprogramowanie statystyczne o nazwie R lub internetowy program internetowy o nazwie random.org.

Analiza mocy:

redukcja ryzyka wystąpienia incydentu oddechowego w okresie pooperacyjnym z 30% do 17,5% przy alokacji alfa 0,05 i mocy 0,8 w przybliżeniu równej w obu grupach (n1=n2) łączna liczebność próby n=362, krytyczna z=1,96, obliczone przez G Power 3

Analiza danych:

analiza pierwotnego zamiaru leczenia w celu odzwierciedlenia rzeczywistości klinicznej, analiza wtórna zgodnie z protokołem

Definicja RE, zaadaptowana z Ziemann-Gimmel et. glin. f1000research 2012 oraz Murphy i in. glin. Anesth Analg 2010;107(1):130-7

Zmiany protokołu:

Randomizacja zachodzi, jak opisano powyżej, w momencie, gdy osoba wykonująca znieczulenie czuje się „komfortowo” na podstawie jakościowego pomiaru TOF. Jeśli pacjent zostanie losowo przydzielony do grupy interwencyjnej (pomiar ilościowy), odwrócenie nastąpi na podstawie AMG (TOF Watch).

Zmiana w protokole:

1. Jeśli 30 minut po powyższym punkcie czasowym nie zostanie uzyskany odpowiedni pomiar AMG, zostanie zastosowane odwrócenie.
2. Jeśli po podaniu leku odwracającego upłynęło 30 minut, a AMG jest mniejsze niż 90%, pacjent zostanie wybudzony ze znieczulenia.
3. podanie odwrócenia w grupie interwencyjnej nastąpi dopiero po zmierzeniu co najmniej 4 drgań zgodnie z AMG. Poprzedni sugerowany punkt czasowy sugerowany w artykule przeglądowym Brulla i Murphy'ego, w którym można go podać po 3 skurczach, wydaje się być zbyt wczesny, a pacjenci mogą nie odzyskać TOF większego niż 90%.

Radzenie sobie z brakującymi danymi TOF:

Jeśli pacjenci zostali zrandomizowani, zostaną przeanalizowani w odpowiedniej grupie (ITT). regresja liniowa po transformacji logarytmicznej zostanie wykonana z istniejącymi śladami. W przypadku analizy wrażliwości będzie istniał najlepszy/najgorszy scenariusz. Brakujące wartości zostaną pobrane losowo i przeanalizowanych zostanie pięć scenariuszy w celu określenia wpływu (analiza wrażliwości). (Przypisanie)

Przeanalizowany zostanie również najlepszy/najgorszy scenariusz:

najlepszy przypadek: pacjenci odzyskują TOF na poziomie 100% najgorszy przypadek: TOF zmniejsza się o 5% od ostatniego pomiaru — jest fizjologicznie mało prawdopodobne, aby TOF zmniejszył się w większym stopniu w czasie.