¿La debilidad muscular residual conduce a un aumento de las complicaciones respiratorias en pacientes bariátricos?

Los pacientes interesados ​​en la cirugía bariátrica contactarían al Dr. Marema o al Dr. Koppman. La Dra. Marema y el Dr. Koppman determinarán si los pacientes califican para la cirugía bariátrica. Los pacientes se someterán a un exhaustivo estudio preoperatorio. Después de la optimización de todas las condiciones médicas, los pacientes serían programados para cirugía bariátrica. Esta es nuestra práctica clínica actual.

Uno de los investigadores determinaría si un paciente calificaría para el estudio. Luego, uno de los investigadores se acercaba a los pacientes y les explicaba el estudio en detalle. Los pacientes podrían dar su consentimiento informado o negarse a participar.

Los pacientes que se nieguen a participar en el estudio deberán firmar un consentimiento de que los datos se recopilarán para el control de calidad interno (aprobación del IRB en el archivo). Los pacientes serían programados para cirugía bariátrica y serían tratados según nuestra práctica clínica actual.

Todos los pacientes se someterían a una anestesia similar. Al final del procedimiento, antes de que se administre el agente de reversión de NMBA, los pacientes serían asignados aleatoriamente al grupo de control o de estudio.

Manejo anestésico intraoperatorio:

Los pacientes reciben medicación sedante, típicamente midazolam 2-4 mg iv. Se iniciará una infusión de dexmedetomidina. Los pacientes menores de 65 años recibirán una dosis de carga de 1 mcg/kg durante 10 minutos. En pacientes mayores de 65 años se administrarán 0,5 mcg/kg como dosis de carga. Después de la administración de la dosis de carga, se continuará la infusión durante toda la cirugía a una dosis de 0,1-1 mcg/kg/h. La infusión se suspenderá al final de la cirugía. La anestesia general se inducirá con una dosis única de lidocaína y propofol con succinilcolina o rocuronio para brindar condiciones de intubación. Se intubará la tráquea del paciente y se iniciará la ventilación mecánica. La anestesia general se mantendrá con una infusión de dexmedetomidina y propofol y se titulará hasta el nivel deseado de anestesia. La ketamina se administrará como analgésico adyuvante a una dosis de 0,5 mg/kg. El bloqueo neuromuscular apropiado para las condiciones quirúrgicas será proporcionado por los agentes bloqueantes neuromusculares de acción prolongada (NMBA), rocuronio o vecuronio, a discreción del proveedor de anestesia. Al finalizar la operación, se evaluará el grado de NMB/parálisis y se administrará una reversión de NMBA (consulte la descripción detallada a continuación). Los pacientes serán extubados después del final de la cirugía y transportados a la PACU.

Monitoreo de Bloqueo Neuromuscular (BNM o parálisis):

Se envía una señal desde el cerebro al músculo a través de un impulso eléctrico a través de un nervio. Los impulsos eléctricos se pueden aplicar externamente para provocar la contracción muscular. Esta técnica se utiliza para controlar el grado de parálisis inducida por la administración de NMBA.

Los NMBA interrumpen impulsos o señales del nervio al músculo. La estimulación externa tampoco conduce a una contracción muscular en un paciente paralizado. Una vez que el cuerpo metaboliza el NMBA, la señal puede viajar nuevamente desde el nervio hasta el músculo y provocar una contracción muscular. Esta recuperación es gradual, lo que significa que las sacudidas iniciales son débiles y gradualmente se vuelven más fuertes. También fatiga muscular más rápida con NMBA presente (desvanecimiento). Esto significa que con una estimulación repetitiva similar, la contracción se vuelve más débil. En anestesia, estos atributos se examinan para determinar el grado de relajación muscular y, si lo hay, se puede administrar una dosis de reversión de NMBA y cuál debe ser la dosis adecuada.

Hay dos formas diferentes de monitorear NMB: cualitativa y cuantitativa.

Cualitativo (gestión actual) - Grupo de Control:

La parálisis se puede monitorear táctil (sensación) o visual (ver) para determinar la fuerza de la contracción y el desvanecimiento de la estimulación repetitiva. Esto determina la dosis de inversión. Después de que se administra la reversión, el anestesista espera más para determinar que las contracciones son fuertes y que ya no se desvanecen. Luego, el paciente será extubado y transportado a la PACU.

Cuantitativo (manejo propuesto) - Grupo de estudio:

La parálisis se controlaría con un sensor (aceleromiografía - AMG) que mide la fuerza de la contracción después de estimular el nervio cubital (explicación detallada a continuación). Estos datos objetivos permiten al anestesista valorar la reversión de NMBA al mejor efecto para asegurar un retorno adecuado a la fuerza muscular completa. Luego, el paciente será extubado y transportado a la PACU.

AMG:

El término técnico para la forma de evaluar la contracción muscular se llama aceleromiografía (AMG). AMG se basa en 2 electrodos estimulantes que generalmente se colocan a lo largo del nervio cubital en la muñeca y un sensor que se coloca en el surco entre el pulgar y el índice; el sensor detecta la aceleración del movimiento (flexión) que produce el pulgar en respuesta a la estimulación eléctrica del nervio cubital (Monitor TOF-Watch® SX). Cuando el pulgar se contrae y acelera el sensor piezoeléctrico, se detecta el grado de movimiento y se convierte en señales eléctricas que son proporcionales a la fuerza de contracción del pulgar. AMG puede producir señales que se pueden medir y que pueden dar una indicación del grado de bloqueo neuromuscular.

Aleatorización:

Los pacientes serán aleatorizados en el momento en que se pueda revertir el NMB. Dependiendo del resultado el paciente estará en el grupo de estudio o control. La aleatorización se realizará mediante un software estadístico llamado R o un programa web en línea llamado random.org.

Análisis de potencia:

reducción del riesgo de un evento respiratorio en el postoperatorio del 30% al 17,5% con un alfa de 0,05 y un poder de asignación de 0,8 aproximadamente incluso en ambos grupos (n1=n2) tamaño de muestra total n=362, crítico z=1,96, calculado por G Power 3

Análisis de los datos:

análisis primario por intención de tratar para reflejar la realidad clínica, análisis secundario según el protocolo

Definición de RE, adaptada de Ziemann-Gimmel et. Alabama. f1000research 2012 y Murphy et. Alabama. Anesth Analg 2010;107(1):130-7

Cambios de protocolo:

La aleatorización ocurre como se describe anteriormente en el momento en que el proveedor de anestesia se siente "cómodo" según la medición cualitativa del TOF. Si el paciente es aleatorizado al grupo de intervención (medición cuantitativa), la inversión se realizará en función del AMG (TOF Watch).

El cambio en el protocolo:

1. Si 30 minutos después del punto de tiempo anterior no se obtiene una medición de AMG adecuada, se administrará la reversión.
2. Si después de la administración de la reversión han transcurrido 30 minutos y el AMG es inferior al 90 %, los pacientes saldrán de la anestesia.
3. la administración de la reversión en el grupo de intervención ocurrirá solo después de que se midan al menos 4 espasmos consistentemente con el AMG. El punto de tiempo sugerido anteriormente sugerido por el artículo de revisión de Brull y Murphy donde se puede administrar después de 3 espasmos parece ser demasiado temprano y es posible que los pacientes no recuperen un TOF superior al 90%.

Tratar con los datos TOF que faltan:

Si los pacientes fueron aleatorizados, se analizarán en el grupo correspondiente (ITT). la regresión lineal después de la transformación logarítmica se realizará con las trazas existentes. Habrá un mejor/peor de los casos para el análisis de sensibilidad. Los valores faltantes se muestrearán aleatoriamente y se analizarán cinco escenarios para determinar cualquier impacto (análisis de sensibilidad). (Imputación)

También se analizará el mejor/peor de los casos:

En el mejor de los casos: los pacientes recuperan un TOF del 100 % En el peor de los casos: el TOF se reduce en un 5 % desde la última medición; es fisiológicamente poco probable que el TOF se reduzca en mayor medida con el tiempo.