Leidt resterende spierzwakte tot een toename van ademhalingscomplicaties bij bariatrische patiënten?

Patiënten die geïnteresseerd zijn in bariatrische chirurgie kunnen contact opnemen met dr. Marema of dr. Koppman. Dr. Marema en Dr. Koppman zullen bepalen of patiënten in aanmerking komen voor bariatrische chirurgie. Patiënten ondergaan een grondig preoperatief onderzoek. Na optimalisatie van alle medische condities zouden patiënten worden ingepland voor bariatrische chirurgie. Dit is onze huidige klinische praktijk.

Een van de onderzoekers zou bepalen of een patiënt in aanmerking zou komen voor de studie. Vervolgens benaderde een van de onderzoekers de patiënten en legde het onderzoek in detail uit. Patiënten zouden geïnformeerde toestemming kunnen geven of weigeren deel te nemen.

Patiënten die weigeren deel te nemen aan het onderzoek, moeten een toestemming ondertekenen dat gegevens worden verzameld voor interne kwaliteitscontrole (IRB-goedkeuring in ons bestand). De patiënten zouden worden ingepland voor bariatrische chirurgie en worden behandeld volgens onze huidige klinische praktijk.

Alle patiënten zouden een vergelijkbare verdoving ondergaan. Aan het einde van de procedure, voordat het NMBA-omkeermiddel wordt gegeven, worden de patiënten gerandomiseerd naar de controlegroep of de onderzoeksgroep.

Intraoperatief anesthesiebeheer:

Patiënten krijgen kalmerende medicatie, meestal midazolam 2-4 mg iv. Er zal een infuus met dexmedetomidine worden gestart. Patiënten jonger dan 65 jaar krijgen een oplaaddosis van 1 mcg/kg gedurende 10 minuten. Bij patiënten ouder dan 65 jaar wordt 0,5 mcg/kg gegeven als oplaaddosis. Na toediening van de oplaaddosis wordt gedurende de hele operatie een infuus voortgezet met een dosis van 0,1-1 mcg/kg/uur. De infusie wordt stopgezet aan het einde van de operatie. Algemene anesthesie zal worden geïnduceerd met een enkele dosis lidocaïne en propofol met ofwel succinylcholine of rocuronium om intubatiecondities te creëren. De luchtpijp van de patiënt wordt geïntubeerd en mechanische beademing gestart. Algemene anesthesie wordt gehandhaafd met een infuus van dexmedetomidine en propofol en getitreerd tot het gewenste niveau van anesthesie. Ketamine zal worden toegediend als aanvullend analgeticum in een dosis van 0,5 mg/kg. Neuromusculaire blokkade die geschikt is voor chirurgische aandoeningen zal worden gegeven door ofwel de langwerkende neuromusculaire blokkers (NMBA), Rocuronium of Vecuronium, naar goeddunken van de anesthesiemedewerker. Aan het einde van de operatie zal de mate van NMB/verlamming worden beoordeeld en een NMBA-omkering worden toegediend (zie gedetailleerde beschrijving hieronder). Patiënten worden na het einde van de operatie geëxtubeerd en naar de PACU vervoerd.

Monitoring van neuro-musculaire blokkade (NMB of verlamming):

Een signaal wordt vanuit de hersenen naar de spier gestuurd via een elektrische impuls door een zenuw. Elektrische impulsen kunnen extern worden toegepast om spiercontractie uit te lokken. Deze techniek wordt gebruikt om de mate van verlamming te controleren die wordt veroorzaakt door toediening van NMBA.

NMBA's onderbreken impulsen of signalen van de zenuw naar de spier. Externe stimulatie leidt ook NIET tot spiercontractie bij een verlamde patiënt. Zodra het lichaam de NMBA metaboliseert, kan het signaal weer van de zenuw naar de spier gaan en een spiertrekking veroorzaken. Dit herstel is geleidelijk, wat betekent dat de eerste spiertrekkingen zwak zijn en geleidelijk sterker worden. Ook sneller spiervermoeidheid bij aanwezige NMBA (fade). Dit betekent dat bij vergelijkbare, herhaalde stimulatie de spiertrekkingen zwakker worden. Bij anesthesie worden deze attributen onderzocht om de mate van spierrelaxatie te bepalen en, als dat al het geval is, kan een dosis NMBA-omkering worden gegeven en wat de juiste dosis zou moeten zijn.

Er zijn twee verschillende manieren om NMB te monitoren: kwalitatief en kwantitatief.

Kwalitatief (huidige leiding) - Controlegroep:

De verlamming kan tactiel (voelen) of visueel (zien) worden gecontroleerd om de spierkracht en het vervagen van herhaalde stimulatie te bepalen. Dit bepaalt de dosis omkering. Nadat de omkering is gegeven, wacht de anesthesiemedewerker verder om vast te stellen dat de spiertrekkingen sterk zijn en er geen vervaging meer is. Vervolgens wordt de patiënt geëxtubeerd en naar de PACU vervoerd.

Kwantitatief (voorgesteld beheer) - Studiegroep:

De verlamming zou worden gecontroleerd met een sensor (acceleromyografie - AMG) die de spierkracht meet nadat de nervus ulnaris is gestimuleerd (gedetailleerde uitleg hieronder). Deze objectieve gegevens stellen de anesthesist in staat om de NMBA-omkering zo goed mogelijk te titreren om een ​​adequate terugkeer naar volledige spierkracht te verzekeren. Vervolgens wordt de patiënt geëxtubeerd en naar de PACU vervoerd.

AMG:

De technische term voor de manier waarop de spiercontractie wordt beoordeeld, wordt acceleromyografie (AMG) genoemd. AMG vertrouwt op 2 stimulerende elektroden die meestal langs de nervus ulnaris bij de pols worden geplaatst en een sensor die in de groef tussen duim en wijsvinger wordt geplaatst; de sensor detecteert de bewegingsversnelling (buiging) die door de duim wordt geproduceerd als reactie op elektrische stimulatie van de nervus ulnaris (TOF-Watch® SX-monitor). Wanneer de duim samentrekt en de piëzo-elektrische sensor versnelt, wordt de mate van beweging waargenomen en omgezet in elektrische signalen die evenredig zijn met de kracht van duimcontractie. AMG kan meetbare signalen afgeven die een indicatie kunnen geven van de mate van neuromusculaire blokkade.

Randomisatie:

Patiënten worden gerandomiseerd op het moment dat NMB kan worden teruggedraaid. Afhankelijk van het resultaat komt de patiënt in de studie- of controlegroep. Randomisatie wordt gedaan door een statistische software genaamd R of een online webprogramma genaamd random.org.

Vermogensanalyse:

vermindering van het risico op een ademhalingsgebeurtenis in de postoperatieve periode van 30% naar 17,5% met een alfa van 0,05 en een vermogen van 0,8 toewijzing ongeveer gelijk in beide groepen (n1=n2) totale steekproefomvang n=362, kritisch z=1,96, berekend door G Macht 3

Gegevensanalyse:

primaire Intentie om analyse te behandelen om de klinische realiteit weer te geven, secundaire analyse volgens protocol

Definitie van RE, aangepast van Ziemann-Gimmel et. al. f1000research 2012 en Murphy et. al. Anesth Analg 2010;107(1):130-7

Protocolwijzigingen:

Randomisatie vindt plaats zoals hierboven beschreven op het moment dat de anesthesist zich "comfortabel" voelt op basis van de kwalitatieve meting van de TOF. Als patiënt gerandomiseerd wordt naar de interventiegroep (kwantitatieve meting) zal omkering gegeven worden op basis van de AMG (TOF Watch).

De wijziging van het protocol:

1. Als 30 minuten na het bovengenoemde tijdstip geen adequate AMG-meting wordt verkregen, wordt er een omkering uitgevoerd.
2. Als na toediening van de omkering 30 minuten zijn verstreken en de AMG minder dan 90% is, zullen de patiënten uit de anesthesie komen.
3. toediening van omkering in de interventiegroep zal pas plaatsvinden nadat ten minste 4 spiertrekkingen consistent met de AMG zijn gemeten. Het eerder gesuggereerde tijdstip dat wordt gesuggereerd door het overzichtsartikel van Brull en Murphy, waar het kan worden gegeven na 3 spiertrekkingen, lijkt te vroeg en patiënten krijgen mogelijk geen TOF van meer dan 90% terug.

Omgaan met ontbrekende TOF-gegevens:

Als patiënten werden gerandomiseerd, worden ze geanalyseerd in de overeenkomstige groep (ITT). lineaire regressie na logtransformatie wordt gedaan met de bestaande sporen. Er zal een best-/worst case scenario zijn voor de gevoeligheidsanalyse. Ontbrekende waarden worden willekeurig bemonsterd en er worden vijf scenario's geanalyseerd om de eventuele impact te bepalen (gevoeligheidsanalyse). (Toerekening)

Ook wordt het best/worst case scenario geanalyseerd:

beste geval: patiënten krijgen een TOF van 100% terug worst case: TOF is met 5% verminderd ten opzichte van de laatste meting - het is fysiologisch onwaarschijnlijk dat de TOF in de loop van de tijd sterker zal afnemen.