La faiblesse musculaire résiduelle entraîne-t-elle une augmentation des complications respiratoires chez les patients bariatriques ?

Les patients intéressés par la chirurgie bariatrique contacteraient le Dr Marema ou le Dr Koppman. Le Dr Marema et le Dr Koppman détermineront si les patients sont admissibles à la chirurgie bariatrique. Les patients subiront un bilan préopératoire approfondi. Après optimisation de toutes les conditions médicales, les patients seraient programmés pour une chirurgie bariatrique. C'est notre pratique clinique actuelle.

L'un des enquêteurs déterminerait si un patient serait admissible à l'étude. Ensuite, l'un des enquêteurs s'approchait des patients et expliquait l'étude en détail. Les patients pourraient donner leur consentement éclairé ou refuser de participer.

Les patients refusant de participer à l'étude devront signer un consentement selon lequel les données seront collectées pour le contrôle de qualité interne (approbation de l'IRB au dossier). Les patients seraient programmés pour une chirurgie bariatrique et seraient traités selon notre pratique clinique actuelle.

Tous les patients subiraient une anesthésie similaire. À la fin de la procédure, avant que l'agent d'inversion NMBA ne soit administré, les patients seraient randomisés dans le groupe témoin ou dans le groupe d'étude.

Gestion anesthésique peropératoire :

Les patients reçoivent des médicaments sédatifs, généralement du midazolam 2-4 mg iv. Une perfusion de dexmédétomidine sera démarrée. Les patients de moins de 65 ans recevront une dose de charge de 1 mcg/kg en 10 minutes. Chez les patients âgés de plus de 65 ans, 0,5 mcg/kg sera administré en dose de charge. Après administration de la dose de charge, une perfusion sera poursuivie pendant toute la durée de l'intervention chirurgicale à une dose de 0,1 à 1 mcg/kg/h. La perfusion sera interrompue à la fin de l'intervention. L'anesthésie générale sera induite avec une dose unique de lidocaïne et de propofol avec de la succinylcholine ou du rocuronium administrée pour fournir des conditions d'intubation. La trachée du patient sera intubée et la ventilation mécanique démarrée. L'anesthésie générale sera maintenue avec une perfusion de dexmédétomidine et de propofol et titrée au niveau d'anesthésie souhaité. La kétamine sera administrée comme analgésique d'appoint à la dose de 0,5 mg/kg. Le blocage neuromusculaire approprié aux conditions chirurgicales sera fourni par les agents bloquants neuromusculaires à longue durée d'action (NMBA), le rocuronium ou le vécuronium, à la discrétion du fournisseur d'anesthésie. À la fin de l'opération, le degré de NMB/paralysie sera évalué et une inversion NMBA sera administrée (voir description détaillée ci-dessous). Les patients seront extubés après la fin de la chirurgie et transportés à la PACU.

Surveillance du Bloc Neuro-Musculaire (BNM ou paralysie) :

Un signal est envoyé du cerveau au muscle via une impulsion électrique à travers un nerf. Des impulsions électriques peuvent être appliquées à l'extérieur pour provoquer une contraction musculaire. Cette technique est utilisée pour surveiller le degré de paralysie induite par l'administration de NMBA.

Les NMBA interrompent les impulsions ou les signaux du nerf au muscle. La stimulation externe ne conduit PAS non plus à une contraction musculaire chez un patient paralysé. Une fois que le corps métabolise le NMBA, le signal peut à nouveau voyager du nerf au muscle et provoquer une contraction musculaire. Cette récupération est progressive, ce qui signifie que les secousses initiales sont faibles et deviennent progressivement plus fortes. Fatigue musculaire également plus rapide avec NMBA présent (fade). Cela signifie qu'avec une stimulation similaire et répétitive, la contraction s'affaiblit. En anesthésie, ces attributs sont examinés pour déterminer le degré de relaxation musculaire et, le cas échéant, une dose d'inversion NMBA peut être administrée et quelle doit être la dose appropriée.

Il existe deux manières différentes de surveiller la NMB : qualitative et quantitative.

Qualitatif (gestion actuelle) - Groupe de contrôle :

La paralysie peut être surveillée tactile (sentiment) ou visuelle (voir) pour déterminer la force de la contraction et l'atténuation de la stimulation répétitive. Ceci détermine la dose d'inversion. Une fois l'inversion donnée, le fournisseur d'anesthésie attend encore pour déterminer que les secousses sont fortes et qu'il n'y a plus de fondu. Ensuite, le patient sera extubé et transporté à la PACU.

Quantitatif (gestion proposée) - Groupe d'étude :

La paralysie serait surveillée avec un capteur (accéléromyographie - AMG) qui mesure la force de contraction après la stimulation du nerf cubital (explication détaillée ci-dessous). Ces données objectives permettent au fournisseur d'anesthésie de titrer l'inversion NMBA au mieux pour assurer un retour adéquat à la pleine force musculaire. Ensuite, le patient sera extubé et transporté à la PACU.

AMG :

Le terme technique pour la manière d'évaluer la contraction musculaire est appelé accéléromyographie (AMG). L'AMG repose sur 2 électrodes de stimulation généralement placées le long du nerf cubital au niveau du poignet et un capteur placé dans la rainure entre le pouce et l'index ; le capteur détecte l'accélération du mouvement (flexion) produite par le pouce en réponse à une stimulation électrique du nerf cubital (TOF-Watch® SX Monitor). Lorsque le pouce se contracte et accélère le capteur piézoélectrique, le degré de mouvement est détecté et il est converti en signaux électriques proportionnels à la force de contraction du pouce. L'AMG peut produire des signaux qui peuvent être mesurés et qui peuvent donner une indication du degré de bloc neuromusculaire.

Randomisation:

Les patients seront randomisés au moment où le NMB pourra être inversé. Selon le résultat, le patient sera dans le groupe d'étude ou de contrôle. La randomisation sera effectuée par un logiciel statistique appelé R ou un programme Web en ligne appelé random.org.

Analyse de puissance :

réduction du risque d'événement respiratoire dans la période postopératoire de 30 % à 17,5 % avec un alpha de 0,05 et une puissance de 0,8 allocation approximativement égale dans les deux groupes (n1 = n2) taille totale de l'échantillon n = 362, critique z = 1,96, calculé par G Power 3

L'analyse des données:

analyse primaire en intention de traiter pour refléter la réalité clinique, analyse secondaire selon le protocole

Définition de RE, adaptée de Ziemann-Gimmel et. Al. f1000research 2012 et Murphy et. Al. Anesth Analg 2010;107(1):130-7

Changements de protocole :

La randomisation se produit comme décrit ci-dessus au moment où le fournisseur d'anesthésie se sent "confortable" sur la base de la mesure qualitative du TOF. Si le patient est randomisé dans le groupe d'intervention (mesure quantitative), l'inversion sera donnée sur la base de l'AMG (TOF Watch).

Le changement de protocole :

1. Si 30 minutes après le point de temps ci-dessus, aucune mesure AMG adéquate n'est obtenue, l'inversion sera administrée.
2. Si, après l'administration de l'inversion, 30 minutes se sont écoulées et que l'AMG est inférieur à 90 %, les patients sortiront de l'anesthésie.
3. l'administration de l'inversion dans le groupe d'intervention ne se produira qu'après qu'au moins 4 contractions aient été mesurées de manière cohérente avec l'AMG. Le point de temps suggéré précédemment suggéré par l'article de synthèse de Brull et Murphy où il peut être administré après 3 secousses semble être trop tôt et les patients peuvent ne pas retrouver un TOF supérieur à 90 %.

Traitement des données TOF manquantes :

Si les patients ont été randomisés, ils seront analysés dans le groupe correspondant (ITT). la régression linéaire après transformation log se fera avec les traces existantes. Il y aura un scénario meilleur/pire des cas pour l'analyse de sensibilité. Les valeurs manquantes seront échantillonnées au hasard et cinq scénarios seront analysés pour déterminer tout impact (analyse de sensibilité). (Imputation)

Le scénario meilleur/pire cas sera également analysé :

meilleur cas : les patients retrouvent un TOF de 100 % pire cas : le TOF est réduit de 5 % par rapport à la dernière mesure - il est physiologiquement peu probable que le TOF soit réduit de manière plus importante avec le temps.