Immunosuppressiivisten lääkkeiden noudattamatta jättäminen munuaissiirrossa Brasiliassa Monikeskustutkimus (ADHEREBRAZIL)

Munuaisensiirtoa (KTx) pidetään parhaana hoitovaihtoehtona kroonista munuaissairautta (CKD) sairastaville potilaille, ei pelkästään lääketieteellisten vaan myös sosioekonomisten syiden perusteella1. Yksi tärkeimmistä munuaissiirtojen selviytymisen tekijöistä on immunosuppressiivisten lääkkeiden noudattaminen. Hoitoon sitoutuminen voidaan määritellä potilaan käyttäytymissopimukseksi määrätystä hoidosta, mukaan lukien se, missä määrin henkilö ottaa lääkkeitä, noudattaa ruokavaliota ja/tai toteuttaa terveydenhuollon järjestäjien määräämiä elämäntapamuutoksia. Elinsiirron yhteydessä äskettäisessä konsensuskonferenssissa todettiin, että noudattamatta jättäminen (NAd) on "poikkeama määrätystä lääkitysohjelmasta, joka on riittävä vaikuttamaan kielteisesti ohjelman suunniteltuun vaikutukseen". WHO on luokitellut NAd:n riskitekijät viiteen ulottuvuuteen: sosioekonomiset tekijät, sairaudet, hoitotekijät, potilaan tila ja terveydenhuoltotiimi ja terveydenhuoltojärjestelmän ominaisuudet. 2 Tarkasteltaessa kaikkia vaskularisoituneita siirrännäisiä saajia, KTx-potilaat raportoidaan kuin kaikkein ei-tarttuneita.3 Brasiliassa, joka on tällä hetkellä toinen maa TxR:n absoluuttisessa lukumäärässä, on olemassa vain kaksi tutkimusta NAd:n esiintyvyydestä, joista puuttuu Brasilian skenaarion edustavuus4,5. Vuonna 2012 suoritettiin 5 385 TxR, mutta niillä on selkeitä alueellisia eroja kyseisessä toiminnassa: enimmäkseen etelä- ja kaakkoisalueilla, ja niitä suorittivat suuret palvelut, joilla on korkea elinsiirtoaktiivisuus. Tässä yhteydessä NAd:n lähestymistapa voi olla perustavanlaatuinen, koska ne vaikuttavat tuloksiin.6 Tieteellinen kirjallisuus suosittelee useamman kuin yhden menetelmän käyttöä hoito-ohjelman noudattamisen arvioimiseksi. Jokaisella menetelmällä on etuja ja haittoja, eikä mitään menetelmää pidetä kultaisena standardina. Toisaalta toimenpiteiden yhdistelmä maksimoi NAd.7,8:n diagnosoinnin tarkkuuden Tarkoituksenamme on tunnistaa NAd:n esiintyvyys immunosuppressiivisten lääkkeiden suhteen brasilialaisilla munuaisensiirtopotilailla käyttämällä tarkoituksenmukaisempaa kolmiomittausmenetelmää. Toissijaisina tavoitteina suunnittelemme maan keskusten ja alueiden väliset erot sekä NAd:n riskitekijät.

NÄYTTE, ASETUS JA TIETOJEN KERÄÄMINEN

Näyte, asetus: Otoskoko määritettiin Brazilian Association of Transplantationin (ABTO) saatavilla olevien vuoden 2012 Brazilian Registry of Transplant (2012 RBT)6 tietojen perusteella. Brasiliassa vuosina 2000–2012 siirrettyjen potilaiden kokonaismäärä oli 59 001 , ja 20 504 potilasta on rekisteröity seurantaan siirtokeskuksissa, jotka osallistuvat rekisteriin. Otos laskettiin OpenEpi-tilasto-ohjelman avulla väestötiheyden tutkimuksia varten ottaen huomioon hypoteettinen 50 %:n luottamusväli 5 % ja suunnitteluvaikutus välillä 2,0-3,0. Saatu otoskoko vaihteli 755 - 1130 potilaasta.

Valinta tutkimukseen osallistuvista keskuksista: Vuoden 2012 RTB:n mukaan Brasiliassa on 123 aktiivista elinsiirtokeskusta, jotka on jaettu 22 osavaltioon ja jotka suorittivat 5 385 KTx:tä kyseisenä vuonna. Jaamme keskukset mielivaltaisesti kahdelle alueelle niiden siirtoaktiivisuuden mukaan: Alue 1 tai korkea aktiivisuus, mukaan lukien keskukset eteläiseltä ja kaakkoiselta alueelta, ja alue 2 tai matalan / kohtalaisen aktiivisuuden suorittavat keskukset pohjoisesta, koillisesta ja keskilännestä. Keskusten ominaisuuksien edustavuuden varmistamiseksi otamme huomioon myös muut ominaisuudet: elinsiirtotoiminta, yliopisto vai ei, monitieteisen tiimin läsnäolo. Teimme mielivaltaisesti esivalinnan keskuksista, ottaen huomioon yllä olevat kysymykset, kutsuaksemme osallistumaan tutkimukseen. Potilaiden lukumäärä keskusta kohti määritetään suhteessa seurattavien potilaiden määrään. Potilaat valitaan satunnaisesti säännöllisellä vastaanottokäynnillä käyttäen rutiininomaista tietokoneistettua menetelmää, joka on aiemmin määritelty.

Tiedonkeruu: Tiedot kerätään 6-12 kuukaudessa ja ne rekisteröidään suoraan Research Electronic Data Capture (RedCap) -järjestelmään säännöllisen elinsiirtopalvelun toimistokäynnin aikana koulutetun ammattilaisen toimesta. RedCap on Vanderbiltin yliopiston luoma turvallinen Internet-ohjelma, joka on suunniteltu yksinomaan tietojen keräämiseen ja tallentamiseen, jota koulutetut ihmiset voivat käyttää etäkäyttöisesti. Juiz de Foran liittovaltion yliopisto on osa laitosten yhteenliittymää, joka on valtuutettu käyttämään tätä ohjelmaa. Se mahdollistaa tietojen keräämisen, järjestämisen ja tallentamisen samassa toiminnossa, mikä tekee tietojen analysoinnista (http://www.project-redcap.org/).

MUUTTUJAT JA MITAT

Immunosuppressiivisten lääkkeiden lääkityksen noudattamisen toteutusvaihetta (otto- ja ajoitusmitat, lääkelomat ja annoksen pienentäminen) mitataan kolmella menetelmällä: validoidulla itseraportilla (Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale – BAASIS), verikokeella ja oheisraporteilla. terveydenhuollon työntekijöiden toimesta.

Immunosuppressiivisten lääkkeiden noudattamatta jättäminen:

1. Itseraportoitu noudattamatta jättäminen: Se mitataan käyttämällä neljän kohdan validoitua omaa raporttia The Basel Assessment of Adherence Scale for Immunosuppressive (BAASIS), jonka ryhmämme vahvisti äskettäin brasilian portugaliksi5.
2. Vakuusraportti: Lisäksi käytämme laadullista sitoutumisen mittausmenetelmää - vakuusraporttia. Pyydämme sairaanhoitajaa ja KTx-saajien jatkohoidosta suoraan vastuussa olevaa sairaanhoitajaa arvioimaan potilaiden hoitoon sitoutumisen johonkin kolmesta kategoriasta: hyvä, kohtuullinen tai huono. "Hyvät" tai "oikeudenmukaiset" vastaukset joltakin ammattilaiselta luokittelevat potilaat epämukaviksi.8
3. Verikoe: Potilaiden hoitoon sitoutumista mitataan myös tarkistamalla, ovatko immunosuppressiivisten lääkkeiden alimmat pitoisuudet veressä terapeuttisella alueella.9 Yhdistetty sitoutumispistemäärä: Diagnostisen tarkkuuden lisäämiseksi lasketaan yhdistetty sitoutumispistemäärä BAASIS-tutkimuksen, sivuraportin ja verikokeen tulosten perusteella. Yleinen NAd määritellään NAd:n osoituksena jollakin kolmesta menetelmästä.7,8

Nykyinen fyysinen aktiivisuustaso (150 minuuttia/viikko kohtalaista liikuntaa asti), tupakointitila (nykyinen), alkoholin käyttö [(> 1 juoma/päivä (naiset), >2 juomaa/vrk (miehet)] ja ajan pitäminen (jäänyt pois ≥) 1 tapaaminen/viimeiset 5) arvioidaan käyttämällä tutkijan kehittämiä kysymyksiä, jotka perustuvat aikaisempaan elinsiirtotutkimukseen.

NAd:n riskitekijät: Kaikki viisi WHO:n ulottuvuutta arvioidaan: sosioekonominen (ikä - vuodet; sukupuoli; rotu - itsemääritelty, valkoinen tai muu; korkein koulutustaso; työllisyys; siviilisääty - naimisissa vai ei; perheen tulot - kuukaudessa; potilaaseen liittyvä (tupakointi ja alkoholin käyttö - kyllä, ei tai sosiaalinen, kyky tunnistaa käytössä olevat immunosuppressantit); tilaan/sairauteen liittyvä (dialyysiaika - kuukautta, dialyysimenetelmä - peritoneaalinen tai hemodialyysi tai ennaltaehkäisevä siirto, elinsiirron jälkeinen aika - kuukautta, edellinen akuutti hylkimisreaktio - kuten tiedostossa on kirjattu, kreatiniini, todellinen kroonisen munuaissairauden (-CKD) vaihe, arvioitu CKD-EPI-tutkimuskaavoilla), hoitoon/hoitoon liittyvä (luovuttaja - kuollut, eloon liittyvä , tai elävästä riippumaton luovuttajasiirre, määrättyjen lääkkeiden määrä, annostelukertojen määrä) ja terveydenhuoltojärjestelmään/terveydenhuollon työntekijään liittyvät tekijät (alkuperäkaupunki - sama tai eri kuin elinsiirtokeskus, etäisyys siirtokeskukseen - maileina, yksityinen vakuutus - kyllä ​​tai ei ja subjektiivinen arviointi terveydenhuollon työntekijöistä (lääkäri ja sairaanhoitaja; jos tyytyväinen tai ei). Tiedot kerätään lääketieteellisistä tiedostoista ja suoraan täydentävällä kyselylomakkeella.

TILASTOTOIMENPITEET Perustason ominaisuudet kuvataan jatkuvina muuttujina keskiarvona ± keskihajonta tai mediaani vaihteluvälin kanssa aina tarvittaessa. Kategoriset muuttujat esitettiin taajuuksina. Näytteen normaaliuden tarkistamiseksi suoritetaan Kolmogorov-Smirnov- ja Shapiro-Wilk-testit. T-testiä, Mann-Whitney- ja Chi-neliö- tai Fisherin testejä käytetään selittävien muuttujien ja sitoutumistilan välisen yhteyden arvioimiseen. Monimuuttujalogistinen regressioanalyysi suoritetaan, jotta voidaan arvioida muuttujien välinen yhteys sitoutumisen tulokseen. Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä SPSS-ohjelmistoa v.19.0 for Windows (EUA, Chicago). P-arvoa <0,05 pidetään merkittävänä.