Non-adhésion aux immunosuppresseurs dans la transplantation rénale au Brésil Étude multicentrique (ADHEREBRAZIL)

La greffe de rein (KTx) est considérée comme la meilleure option thérapeutique pour les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC), pour des raisons non seulement médicales, mais également socio-économiques1. L'un des déterminants les plus importants de la survie des greffés rénaux est l'adhésion aux médicaments immunosuppresseurs. L'observance peut être définie comme l'accord de comportement d'un patient concernant le traitement prescrit, y compris la mesure dans laquelle une personne prend des médicaments, suit un régime et/ou met en œuvre des changements de mode de vie prescrits par les prestataires de soins de santé. Dans le cadre de la transplantation, une récente conférence de consensus a déclaré que la non-observance (NAd) était « une déviation par rapport au régime médicamenteux prescrit suffisante pour influencer négativement l'effet escompté du régime ». Les facteurs de risque de NAd ont été classés par l'OMS en cinq dimensions : facteurs socio-économiques, maladie, facteurs de traitement, état du patient et caractéristiques de l'équipe de soins de santé et du système de santé. 2 Si l'on considère tous les receveurs de greffe vascularisée, les patients KTx sont signalés comme étant les plus non-adhérents.3 Au Brésil, qui est actuellement le deuxième pays en nombre absolu de TxR, il n'y a que deux études sur la prévalence de NAd, manquant de représentativité du scénario brésilien4,5. En 2012, 5.385 TxR ont été réalisées, mais présentent de nettes différences régionales dans cette activité : localisées principalement dans les régions du Sud et du Sud-Est, et réalisées par de grands services à forte activité de transplantation. Dans ce contexte, l'approche des NAd peut revêtir une importance fondamentale au vu de leur influence sur les résultats.6 La littérature scientifique recommande d'utiliser plus d'une méthode pour évaluer l'observance du schéma thérapeutique. Chaque méthode présente des avantages et des inconvénients, et aucune méthode n'est réellement considérée comme l'étalon-or. D'autre part, une combinaison de mesures maximise la précision du diagnostic de NAd.7,8 Nous avons l'intention d'identifier la prévalence de NAd aux immunosuppresseurs chez les patients brésiliens transplantés rénaux, en utilisant la méthodologie la plus appropriée de la triangulation. Comme objectifs secondaires, nous concevrons les différences entre les centres et les régions du pays ainsi que les facteurs de risque de NAd.

ÉCHANTILLON, CONFIGURATION ET COLLECTE DE DONNÉES

Échantillon, environnement : La taille de l'échantillon a été définie sur la base des données du Registre brésilien des greffes de 2012 (RBT 2012)6 disponibles auprès de l'Association brésilienne des greffes (ABTO). Le nombre total de patients transplantés au Brésil de 2000 à 2012 était de 59 001 et 20 504 patients ont été enregistrés pour être suivis dans les centres de transplantation qui contribuent à ce registre. À l'aide du programme de statistiques OpenEpi, l'échantillon a été calculé pour les études de fréquence de la population, en tenant compte de l'intervalle de confiance hypothétique à 50 % de 5 % et de l'effet de conception allant de 2,0 à 3,0. La taille de l'échantillon obtenu variait de 755 à 1130 patients.

Sélection des centres participant à l'étude : Selon le RTB 2012, il existe 123 centres de transplantation actifs au Brésil, répartis dans 22 États, qui ont effectué 5 385 KTx cette année-là. Nous diviserons arbitrairement les centres en deux régions, en fonction de leur activité de transplantation : Région 1 ou activité élevée, comprenant les centres de la région Sud et Sud-Est, et Région 2 ou activité faible/modérée accomplissant les centres du Nord, Nord-Est et Midwest. Pour assurer la représentativité des caractéristiques des centres nous prendrons également en compte d'autres caractéristiques : activité de transplantation, universitaire ou non, présence d'équipe pluridisciplinaire. Nous avons arbitrairement fait une présélection des centres, en tenant compte des questions ci-dessus, pour inviter à participer à l'étude. Le nombre de patients par centre sera fixé en fonction du nombre de patients suivis. Les patients seront sélectionnés au hasard lors d'une visite régulière au bureau en utilisant la méthode informatisée de routine précédemment définie.

Collecte de données : Les données seront collectées dans 6 à 12 mois et enregistrées directement dans le système de saisie électronique des données de recherche (RedCap) lors d'une visite régulière au bureau du service de transplantation, par un professionnel qualifié. Le RedCap est un programme Internet sécurisé, créé par l'Université Vanderbilt, conçu exclusivement pour la capture et le stockage de données pouvant être alimentées à distance par des personnes formées. L'Université fédérale de Juiz de Fora fait partie du consortium d'institutions autorisées à utiliser ce programme. Il permet de collecter, d'organiser et de stocker les données dans la même action, rendant le processus d'analyse des données (http://www.project-redcap.org/).

VARIABLES ET MESURES

La phase de mise en œuvre de l'observance médicamenteuse (dimensions de la prise et du calendrier, vacances médicamenteuses et réduction de la dose) aux médicaments immunosuppresseurs est mesurée à l'aide de trois méthodes : un auto-rapport validé (Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale - BAASIS), un dosage sanguin et des rapports collatéraux par les travailleurs de la santé.

Non-adhésion aux médicaments immunosuppresseurs :

1. Non-observance auto-déclarée : elle sera mesurée à l'aide de l'auto-évaluation validée en quatre points The Basel Assessment of Adherence Scale for Immunosuppressive (BAASIS) qui a été récemment validée en portugais brésilien par notre groupe5.
2. Rapport collatéral : De plus, nous utiliserons une méthode qualitative de mesure de l'adhésion - le rapport collatéral. Nous demanderons à l'infirmier et à l'assistant médical directement responsable du suivi des bénéficiaires de KTx de noter l'observance des patients dans l'une des trois catégories : bonne, moyenne ou mauvaise. Les réponses "bonnes" ou "passables" d'un des professionnels classent les patients comme non-adhérents8.
3. Test sanguin : l'adhésion des patients sera également mesurée en vérifiant si les taux sanguins résiduels des médicaments immunosuppresseurs se situent dans la plage thérapeutique.9 Score d'adhérence composite : afin d'augmenter la précision du diagnostic, un score d'adhérence composite sera calculé sur la base des résultats du BAASIS, du rapport collatéral et du test sanguin. Le NAd global sera défini comme une indication du NAd par l'une des trois méthodes.7,8

Le niveau d'activité physique actuel (jusqu'à 150 minutes/semaine d'exercice modéré), le statut tabagique (actuel), la consommation d'alcool [(> 1 verre/jour (femmes), > 2 verres/jour (hommes)] et le respect des rendez-vous (manqués ≥ 1 rendez-vous / 5 derniers) sont évalués à l'aide de questions élaborées par l'investigateur sur la base de recherches antérieures sur la transplantation.

Facteurs de risque de NAd : Les cinq dimensions de l'OMS seront évaluées : socio-économique (âge - ans ; sexe ; race - auto-définie, blanc ou autre ; niveau d'éducation le plus élevé ; emploi ; état civil - marié ou non ; revenu familial - par mois ; lié au patient (tabagisme et consommation d'alcool - oui, non ou social, capacité à identifier les immunosuppresseurs utilisés) ; lié à l'état/maladie (durée sous dialyse - mois, modalité de dialyse - péritonéale ou hémodialyse ou greffe préemptive, temps post-greffe - mois, rejet aigu précédent - tel qu'enregistré dans le dossier, créatinine, stade réel de la maladie rénale chronique (-CKD), estimé par les formules d'étude CKD-EPI), thérapie/traitement (donneur - décédé, lié au vivant , ou greffe de donneur vivant non apparenté ; nombre de médicaments prescrits, nombre de doses) et facteurs liés au système de santé/au personnel soignant (ville d'origine - identique ou différente du centre de transplantation, distance jusqu'au centre de transplantation - en miles, privé assurance - oui ou non, et évaluation subjective des agents de santé (médecin et infirmière ; satisfait ou non). Les données seront recueillies à partir des dossiers médicaux et directement par un questionnaire complémentaire.

PROCÉDURES STATISTIQUES Les caractéristiques de base seront décrites comme des variables continues comme la moyenne ± l'écart type ou la médiane avec une plage chaque fois que cela sera approprié. Les variables catégorielles ont été représentées sous forme de fréquences. Pour vérifier la normalité de l'échantillon, les tests Kolmogorov-Smirnov et Shapiro-Wilk seront effectués. Le test T, Mann-Whitney et les tests du chi carré ou de Fisher seront utilisés pour évaluer l'association entre les variables explicatives et le statut d'observance. Une analyse de régression logistique multivariée sera effectuée pour évaluer l'association entre les variables sur le résultat de l'adhésion. L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du logiciel SPSS v.19.0 pour Windows (EUA, Chicago). Une valeur de p <0,05 sera considérée comme significative.