Несоблюдение режима иммунодепрессантов при трансплантации почки в многоцентровом исследовании Бразилии (ADHEREBRAZIL)

Трансплантация почки (КТх) считается лучшим терапевтическим вариантом для пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) не только по медицинским, но и по социально-экономическим причинам1. Одним из важнейших факторов, определяющих выживаемость почечных трансплантатов, является приверженность к иммунодепрессантам. Приверженность может быть определена как согласие поведения пациента в отношении назначенного лечения, включая степень, в которой человек принимает лекарства, соблюдает диету и/или вносит изменения в образ жизни в соответствии с предписаниями медицинских работников. Что касается трансплантации, недавняя консенсусная конференция определила неприверженность (NAd) как «отклонение от предписанного режима лечения, достаточное для того, чтобы неблагоприятно повлиять на предполагаемый эффект режима». Факторы риска НАД были классифицированы ВОЗ по пяти параметрам: социально-экономические факторы, заболевание, факторы лечения, состояние пациента, а также характеристики медицинского персонала и системы здравоохранения. 2 Из всех реципиентов васкуляризированных трансплантатов пациенты с КТx считаются наиболее несоблюдающими режим лечения3. В Бразилии, которая в настоящее время является второй страной по абсолютному количеству TxR, есть только два исследования о распространенности NAd, в которых отсутствует репрезентативность бразильского сценария4,5. В 2012 г. было выполнено 5,385 ТхР, но они имеют явные региональные различия в этой активности: локализованы в основном в Южном и Юго-Восточном регионах, и выполняются крупными службами с высокой трансплантационной активностью. В этом контексте подход NAd может иметь принципиальное значение ввиду их влияния на результаты.6 В научной литературе рекомендуется использовать более одного метода оценки приверженности терапевтическому режиму. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, и ни один метод не считается золотым стандартом. С другой стороны, сочетание мер максимально повышает точность диагностики NAd.7,8 Мы намерены определить распространенность NAd для иммунодепрессантов у бразильских пациентов с трансплантацией почки, используя более подходящую методологию триангуляции. В качестве второстепенных целей мы разработаем различия между центрами и регионами страны, а также факторы риска НАД.

ПРОБЫ, НАСТРОЙКА И СБОР ДАННЫХ

Выборка, условия: Размер выборки был определен на основе данных Бразильского реестра трансплантологов 2012 г. (2012 RBT)6, доступных Бразильской ассоциации трансплантологии (ABTO). Общее количество пациентов, перенесших трансплантацию в Бразилии с 2000 по 2012 год, составило 59 001, и 20 504 пациента были зарегистрированы для наблюдения в центрах трансплантации, которые вносят свой вклад в этот регистр. С помощью статистической программы OpenEpi была рассчитана выборка для изучения частоты в популяции с учетом гипотетического 50% доверительного интервала, равного 5%, и эффекта дизайна в диапазоне от 2,0 до 3,0. Полученный размер выборки составил от 755 до 1130 пациентов.

Выбор центров, участвующих в исследовании: по данным RTB 2012 года, в Бразилии насчитывается 123 активных центра трансплантации, распределенных по 22 штатам, которые в этом году выполнили 5 385 КТ. Мы условно разделим центры на два региона, в соответствии с их трансплантационной активностью: Регион 1 или высокая активность, включая центры из Южного и Юго-Восточного региона, и Регион 2 или низкая/средняя активность, осуществляющие центры с Севера, Северо-Востока и Среднего Запада. Для обеспечения репрезентативности характеристик центров мы также будем учитывать другие характеристики: трансплантационная деятельность, университетская или нет, наличие мультидисциплинарной команды. Мы произвольно провели предварительный отбор центров с учетом вышеуказанных вопросов, чтобы пригласить их к участию в исследовании. Количество пациентов в центре будет установлено в зависимости от количества пациентов, находящихся под наблюдением. Пациенты будут отбираться случайным образом при обычном посещении офиса с использованием ранее определенного стандартного компьютеризированного метода.

Сбор данных: данные будут собираться в течение 6–12 месяцев и напрямую регистрироваться в системе электронного сбора данных исследований (RedCap) во время обычного визита в отделение службы трансплантации обученным специалистом. RedCap — это безопасная интернет-программа, созданная Университетом Вандербильта и предназначенная исключительно для сбора и хранения данных, которые могут управляться удаленно обученными людьми. Федеральный университет Жуис-де-Фора входит в консорциум учреждений, уполномоченных использовать эту программу. Это позволяет собирать, организовывать и хранить данные в одном действии, выполняя процесс анализа данных (http://www.project-redcap.org/).

ПЕРЕМЕННЫЕ И ИЗМЕРЕНИЯ

Фаза соблюдения режима лечения (прием и сроки приема, перерывы в приеме лекарств и снижение дозы) иммуносупрессивных препаратов измеряется с использованием трех методов: подтвержденный самоотчет (Базельская оценка приверженности с помощью шкалы иммунодепрессантов - BAASIS), анализ крови и сопутствующие отчеты. работниками здравоохранения.

Неприверженность к иммунодепрессантам:

1. Самоотчет о неприверженности: будет измеряться с использованием подтвержденного самооценки из четырех пунктов Базельской шкалы оценки приверженности к иммунодепрессантам (BAASIS), которая недавно была утверждена нашей группой на бразильском португальском языке5.
2. Сопутствующий отчет: Кроме того, мы будем использовать качественный метод измерения приверженности - побочный отчет. Мы попросим медсестру и фельдшера, непосредственно ответственного за последующее наблюдение за реципиентами КТ, оценить соблюдение пациентами режима лечения в одной из трех категорий: хорошее, удовлетворительное или плохое. «Хорошие» или «удовлетворительные» ответы одного из специалистов классифицируют пациентов как неприверженных.8
3. Анализ крови: приверженность пациентов также будет измеряться, проверяя, находятся ли минимальные уровни иммунодепрессантов в крови в пределах терапевтического диапазона.9 Составная оценка приверженности: для повышения диагностической точности будет рассчитываться составная оценка приверженности на основе результатов BAASIS, сопутствующего отчета и анализа крови. Общая NAd будет определяться как показатель NAd одним из трех методов.7,8

Текущий уровень физической активности (до 150 минут в неделю умеренных упражнений), статус курения (текущий), употребление алкоголя [(> 1 порция в день (женщины), > 2 порции в день (мужчины)] и соблюдение назначений (пропущено ≥ 1 прием/последние 5) оцениваются с помощью разработанных исследователем вопросов, основанных на предыдущих исследованиях трансплантологии.

Факторы риска НАд: Будут оцениваться все пять параметров ВОЗ: социально-экономические (возраст - годы; пол; раса - самоопределение, белый или другой; самый высокий уровень образования; занятость; семейное положение - в браке или нет; семейный доход. - в месяц; связанные с пациентом (курение и употребление алкоголя - да, нет или социальные, способность идентифицировать используемые иммунодепрессанты); связанные с состоянием/заболеванием (время на диализе - месяцы, модальность диализа - перитонеальный или гемодиализ или превентивная трансплантация, время после трансплантации - месяцы, предшествующее острое отторжение - как записано в файле, креатинин, фактическая стадия хронической болезни почек (-ХБП), оцененная по формулам исследования CKD-EPI), терапия/связанная с лечением (донор - умерший, связанный с живым , или трансплантат от живого неродственного донора; количество назначенных лекарств, количество приемов) и факторы, связанные с системой здравоохранения/медицинским работником (город происхождения - тот же или другой, чем центр трансплантации, расстояние до центра трансплантации - в милях, частный страховка - да или нет, а субъективная оценка медработников (врача и медсестры; доволен или нет). Данные будут собираться из медицинских карт и непосредственно с помощью дополнительного вопросника.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ Исходные характеристики будут описаны как непрерывные переменные как среднее ± стандартное отклонение или медиана с диапазоном, когда это будет уместно. Категориальные переменные были представлены в виде частот. Для проверки нормальности выборки будут проведены тесты Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Т-тест, критерий Манна-Уитни и хи-квадрат или критерий Фишера будут использоваться для оценки связи между независимыми переменными и статусом приверженности. Многофакторный логистический регрессионный анализ будет выполнен для оценки связи между переменными с исходом приверженности. Статистический анализ будет выполнен с использованием программного обеспечения SPSS v.19.0 для Windows (EUA, Чикаго). Значение p <0,05 будет считаться значимым.