Manglende overholdelse af immunsuppressiva i nyretransplantation i Brasiliens multicenterundersøgelse (ADHEREBRAZIL)

Nyretransplantation (KTx) anses for at være den bedste terapeutiske mulighed for patienter med kronisk nyresygdom (CKD), ikke kun baseret på medicinske årsager, men også på socioøkonomiske årsager1. En af de vigtigste determinanter for overlevelse af nyretransplantationer er overholdelse af immunsuppressive lægemidler. Overholdelse kan defineres som en patients adfærdsaftale vedrørende den ordinerede behandling, herunder i hvilket omfang en person tager medicin, følger en diæt og/eller implementerer livsstilsændringer som foreskrevet af sundhedsudbydere. I forbindelse med transplantation erklærede en nylig konsensuskonference non-adherence (NAd) som "afvigelse fra det foreskrevne medicinregime, der er tilstrækkeligt til at påvirke regimets tilsigtede effekt negativt". Risikofaktorer for NAd er blevet kategoriseret af WHO i fem dimensioner: socioøkonomiske faktorer, sygdom, behandlingsfaktorer, patienttilstand og sundhedsteam og sundhedssystemets karakteristika. 2 Ser man på alle vaskulariserede transplantationsmodtagere, rapporteres KTx-patienter som de mest ikke-adhærente.3 I Brasilien, som i øjeblikket er det andet land i det absolutte antal af TxR, er der kun to undersøgelser om prævalens af NAd, der mangler repræsentativitet af det brasilianske scenarie4,5. I 2012 blev 5.385 TxR udført, men har klare regionale forskelle i denne aktivitet: lokaliseret for det meste i de sydlige og sydøstlige regioner og udført af store tjenester med høj transplantationsaktivitet transplantation. I denne sammenhæng kan tilgangen til NAd have fundamental betydning i lyset af deres indflydelse på resultaterne.6 Den videnskabelige litteratur anbefaler at bruge mere end én metode til at vurdere overholdelse af det terapeutiske regime. Hver metode har fordele og ulemper, og ingen metode betragtes faktisk som guldstandarden. På den anden side maksimerer en kombination af foranstaltninger nøjagtigheden til diagnosticering af NAd.7,8 Vi har til hensigt at identificere prævalensen af ​​NAd til immunsuppressiva hos brasilianske nyretransplantationspatienter ved at bruge den mere passende trianguleringsmetode. Som sekundære mål vil vi designe forskellene mellem centre og regioner i landet samt risikofaktorerne for NAd.

EKSEMPEL, INDSTILLING OG DATAINDSAMLING

Prøve, indstilling: Stikprøvestørrelsen blev defineret baseret på data fra 2012 Brazilian Registry of Transplant (2012 RBT)6 tilgængelig af Brazilian Association of Transplantation (ABTO). Det samlede antal patienter transplanteret i Brasilien fra 2000 til 2012 var 59.001, og 20.504 patienter er blevet registreret til at blive overvåget i transplantationscentre, som bidrager til dette register. Ved hjælp af OpenEpi-statistikprogrammet blev stikprøven beregnet til undersøgelser af populationshyppighed under hensyntagen til det hypotetiske 50% konfidensinterval på 5% og designeffekt varierende fra 2,0 til 3,0. Den opnåede prøvestørrelse varierede fra 755 til 1130 patienter.

Udvælgelse af de centre, der deltager i undersøgelsen: Ifølge 2012 RTB er der 123 aktive transplantationscentre i Brasilien, fordelt på 22 stater, som udførte 5.385 KTx i det år. Vi vil vilkårligt opdele centrene i to regioner i henhold til deres transplantationsaktivitet: Region 1 eller høj aktivitet, herunder centre fra Syd- og Sydøstregionen, og Region 2 eller lav/moderat aktivitetsudførende centre fra Nord, Nordøst og Midtvest. For at sikre repræsentativitet af centrenes karakteristika vil vi også tage hensyn til andre karakteristika: transplantationsaktivitet, universitet eller ej, tilstedeværelse af tværfagligt team. Vi foretog vilkårligt en forhåndsudvælgelse af centrene under hensyntagen til ovenstående spørgsmål for at invitere til at deltage i undersøgelsen. Antallet af patienter pr. center vil blive sat i forhold til antallet af patienter, der følges. Patienter vil blive tilfældigt udvalgt ved et almindeligt kontorbesøg ved at bruge rutinemæssig computeriseret metode, som tidligere er defineret.

Dataindsamling: Data vil blive indsamlet i løbet af 6-12 måneder og registreres direkte i Research Electronic Data Capture-systemet (RedCap) under et almindeligt kontorbesøg til transplantationsservice af en uddannet fagmand. RedCap er et sikkert internetprogram, skabt af Vanderbilt University, designet udelukkende til indsamling og lagring af data, der kan fjernstyres af uddannede mennesker. Det føderale universitet i Juiz de Fora er en del af konsortiet af institutioner, der er godkendt til at bruge dette program. Det gør det muligt at indsamle, organisere og lagre data i samme handling, hvilket gør processen med dataanalyse (http://www.project-redcap.org/).

VARIABLER OG MÅL

Implementeringsfasen af ​​medicinadhærens (indtagelse og timing af dimensioner, lægemiddelferier og dosisreduktion) til immunsuppressive lægemidler måles ved hjælp af tre metoder: en valideret selvrapport (Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale - BAASIS), blodanalyse og sikkerhedsrapporter af sundhedspersonale.

Manglende overholdelse af immunsuppressive lægemidler:

1. Selvrapporteret manglende overholdelse: Den vil blive målt ved hjælp af den fire-element validerede selvrapport The Basel Assessment of Adherence Scale for Immunosuppressive (BAASIS), som for nylig blev valideret til brasiliansk portugisisk af vores gruppe5.
2. Sikkerhedsrapport: Derudover vil vi anvende en kvalitativ metode til at måle adherence - sikkerhedsstillelsesrapporten. Vi vil bede sygeplejersken og den medicinske assistent, der er direkte ansvarlig for den opfølgende behandling af KTx-modtagerne, om at score patienternes efterlevelse i en af ​​tre kategorier: god, rimelig eller dårlig. "Gode" eller "fair" svar fra en af ​​de professionelle klassificerer patienterne som ikke-adhærente.8
3. Blodanalyse: Patienternes adhærens vil også blive målt under kontrol af, om de laveste blodniveauer af de immunsuppressive lægemidler er inden for det terapeutiske område.9 Sammensat overholdelsesscore: For at øge den diagnostiske nøjagtighed vil en sammensat overholdelsesscore blive beregnet baseret på resultaterne af BAASIS, sikkerhedsrapporten og blodanalysen. Overordnet vil NAd blive defineret som en indikation af NAd ved en af ​​de tre metoder.7,8

Det aktuelle fysiske aktivitetsniveau (indtil 150 minutter/uge med moderat træning), rygestatus (aktuelt), alkoholforbrug [(>1 drik/dag (kvinder), >2 drinks/dag (mænd)] og aftaleoverholdelse (upasset ≥ 1 aftale/sidste 5) vurderes ved at bruge investigator-udviklede spørgsmål baseret på tidligere transplantationsforskning.

Risikofaktorer ved NAd: Alle de fem WHO-dimensioner vil blive evalueret: socioøkonomisk (alder - år; køn; race - selvdefineret, hvid eller andet; højeste uddannelsesniveau; beskæftigelse; civilstand - gift eller ej; familieindkomst - pr. måned; patientrelateret (rygning og alkoholindtag - ja, nej eller socialt, evne til at identificere de immunsuppressiva, der er i brug); tilstand/sygdomsrelateret (tid på dialyse - måneder, dialysemodalitet - peritoneal eller hæmodialyse eller forebyggende transplantation, tid efter transplantation - måneder, tidligere akut afstødning - som registreret i filen, kreatinin, faktisk kronisk nyresygdom(-CKD) stadium, estimeret ved CKD-EPI undersøgelsesformler), terapi/behandlingsrelateret (donor - død, levende relateret eller levende-ikke-relateret donortransplantat; antal ordinerede medicin, antal doseringstider) og sundhedssystem/sundhedsarbejder-relaterede faktorer (oprindelsesby-samme eller forskellig fra transplantationscenter, afstand til transplantationscenter - i miles, privat forsikring - ja eller nej, og subjektiv vurdering af sundhedspersonalet (læge og sygeplejerske; hvis tilfreds eller ej). Data vil blive indsamlet fra medicinske filer og direkte ved hjælp af et supplerende spørgeskema.

STATISTISKE PROCEDURER Baseline-karakteristika vil blive beskrevet som kontinuerte variable som middel ± standardafvigelse eller median med interval, når det er relevant. Kategoriske variabler blev repræsenteret som frekvenser. For at kontrollere prøvens normalitet vil Kolmogorov-Smirnov- og Shapiro-Wilk-testene blive udført. T-Test, Mann-Whitney og Chi-square eller Fisher's Tests vil blive brugt til at vurdere sammenhængen mellem forklarende variable og overholdelsesstatus. Multivariat logistisk regressionsanalyse vil blive udført for at vurdere sammenhængen mellem variablerne på resultatet af overholdelse. Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS-software v.19.0 til Windows (EUA, Chicago). En p-værdi <0,05 vil betragtes som signifikant.