Nieprzestrzeganie leków immunosupresyjnych podczas przeszczepu nerki w brazylijskim badaniu wieloośrodkowym (ADHEREBRAZIL)

Przeszczep nerki (KTx) jest uznawany za najlepszą opcję terapeutyczną dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN), nie tylko ze względów medycznych, ale również społeczno-ekonomicznych1. Jednym z najważniejszych wyznaczników przeżycia przeszczepionej nerki jest przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków immunosupresyjnych. Adherencję można zdefiniować jako zgodę pacjenta na zachowanie w odniesieniu do przepisanego leczenia, w tym zakresu, w jakim dana osoba przyjmuje leki, przestrzega diety i/lub wprowadza zmiany w stylu życia zgodnie z zaleceniami pracowników służby zdrowia. W kontekście transplantacji, niedawna konferencja konsensusu stwierdziła nieprzestrzeganie zaleceń (NAd) jako „odchylenie od przepisanego schematu leczenia wystarczające, aby niekorzystnie wpłynąć na zamierzony efekt schematu”. Czynniki ryzyka NAd zostały podzielone przez WHO na pięć wymiarów: czynniki społeczno-ekonomiczne, choroba, czynniki leczenia, stan pacjenta oraz cechy zespołu opieki zdrowotnej i systemu opieki zdrowotnej. 2 Patrząc na wszystkich unaczynionych biorców przeszczepów, pacjenci z KTx są zgłaszani jako najbardziej nieprzestrzegający zaleceń.3 W Brazylii, która jest obecnie drugim krajem pod względem bezwzględnej liczby TxR, istnieją tylko dwa badania dotyczące rozpowszechnienia NAd, które nie są reprezentatywne dla scenariusza brazylijskiego4,5. W 2012 r. wykonano 5.385 TxR, ale istnieją wyraźne regionalne różnice w tej czynności: zlokalizowane głównie w regionach południowych i południowo-wschodnich oraz wykonane przez duże służby o wysokiej aktywności transplantacyjnej. W tym kontekście podejście NAd może mieć fundamentalne znaczenie ze względu na ich wpływ na wyniki.6 Literatura naukowa zaleca stosowanie więcej niż jednej metody oceny przestrzegania schematu terapeutycznego. Każda metoda ma zalety i wady, a żadna metoda nie jest faktycznie uważana za złoty standard. Z drugiej strony, kombinacja środków maksymalizuje dokładność diagnozowania NAd.7,8 Zamierzamy zidentyfikować częstość występowania NAd w lekach immunosupresyjnych u brazylijskich pacjentów po przeszczepie nerki, stosując bardziej odpowiednią metodologię triangulacji. Jako cele drugorzędne zaprojektujemy różnice pomiędzy ośrodkami i regionami kraju oraz czynniki ryzyka NAd.

PRÓBKA, USTAWIENIE I ZBIERANIE DANYCH

Próba, otoczenie: Wielkość próby została określona na podstawie danych z Brazylijskiego Rejestru Transplantacji (2012 RBT)6 z 2012 r., dostępnych przez Brazylijskie Stowarzyszenie Transplantacyjne (ABTO). Całkowita liczba pacjentów poddanych przeszczepom w Brazylii w latach 2000-2012 wyniosła 59 001, a 20 504 pacjentów zostało zarejestrowanych do monitorowania w ośrodkach transplantacyjnych, które uczestniczą w tym rejestrze. Korzystając z programu statystycznego OpenEpi, próba została obliczona na potrzeby badań częstości populacji, biorąc pod uwagę hipotetyczny 50% przedział ufności wynoszący 5% i efekt projektowy w zakresie od 2,0 do 3,0. Uzyskana liczebność próby wahała się od 755 do 1130 pacjentów.

Wybór ośrodków biorących udział w badaniu: Według danych RTB z 2012 r. w Brazylii działają 123 ośrodki transplantacyjne, rozmieszczone w 22 stanach, które wykonały w tym roku 5385 KTx. Ośrodki arbitralnie podzielimy na dwa regiony, zgodnie z ich aktywnością transplantacyjną: Region 1 lub wysoka aktywność, w tym ośrodki z regionu Południowego i Południowo-Wschodniego, oraz Region 2, czyli ośrodki o niskiej/średniej aktywności z Północy, Północnego Wschodu i Środkowego Zachodu. Aby zapewnić reprezentatywność cech ośrodków, uwzględnimy również inne cechy: działalność transplantacyjną, uczelnię wyższą lub nie, obecność zespołu multidyscyplinarnego. W sposób arbitralny dokonaliśmy wstępnej selekcji ośrodków, biorąc pod uwagę powyższe pytania, do zaproszenia do udziału w badaniu. Liczba pacjentów na ośrodek zostanie ustalona w stosunku do liczby pacjentów objętych obserwacją. Pacjenci będą losowo wybierani podczas regularnej wizyty w gabinecie przy użyciu rutynowej metody komputerowej, wcześniej zdefiniowanej.

Gromadzenie danych: Dane zostaną zebrane w ciągu 6-12 miesięcy i bezpośrednio zarejestrowane w systemie Research Electronic Data Capture (RedCap) podczas regularnej wizyty w gabinecie przez wyszkolonego specjalistę. RedCap to bezpieczny program internetowy, stworzony przez Vanderbilt University, przeznaczony wyłącznie do przechwytywania i przechowywania danych, które mogą być zasilane zdalnie przez przeszkolone osoby. Federalny Uniwersytet Juiz de Fora jest częścią konsorcjum instytucji uprawnionych do korzystania z tego programu. Pozwala na gromadzenie, organizowanie i przechowywanie danych w ramach tej samej akcji, dokonując procesu analizy danych (http://www.project-redcap.org/).

ZMIENNE I POMIARY

Faza wdrażania przestrzegania zaleceń lekarskich (wymiary przyjmowania i czasu przyjmowania leków, przerwy od przyjmowania leków i zmniejszanie dawek) leków immunosupresyjnych jest mierzona za pomocą trzech metod: zatwierdzonego samoopisu (Basel Assessment of Adherence with Immunosupressive Medication Scale – BAASIS), badania krwi i raportów dodatkowych przez pracowników służby zdrowia.

Niestosowanie się do leków immunosupresyjnych:

1. Zgłoszone przez siebie nieprzestrzeganie zaleceń: Zostanie ono zmierzone przy użyciu czteropunktowej, zatwierdzonej przez siebie samooceny The Basel Assessment of Adherence Scale for Immunosupressive (BAASIS), która została niedawno zatwierdzona przez naszą grupę w języku portugalskim brazylijskim5.
2. Raport dodatkowy: Dodatkowo zastosujemy jakościową metodę pomiaru przestrzegania zasad – raport dodatkowy. Poprosimy pielęgniarkę i asystenta medycznego bezpośrednio odpowiedzialnego za dalszą opiekę nad biorcami KTx o ocenę przestrzegania zaleceń przez pacjentów w jednej z trzech kategorii: dobra, zadowalająca lub zła. „Dobre” lub „zadowalające” odpowiedzi jednego z profesjonalistów klasyfikują pacjentów jako nieprzestrzegających zaleceń.8
3. Badanie krwi: Zmierzy się również przestrzeganie zaleceń przez pacjentów, sprawdzając, czy minimalne poziomy leków immunosupresyjnych we krwi mieszczą się w zakresie terapeutycznym.9 Złożona ocena przestrzegania zaleceń: W celu zwiększenia dokładności diagnostycznej, złożona ocena przestrzegania zaleceń zostanie obliczona na podstawie wyników testu BAASIS, raportu dodatkowego i badania krwi. Ogólna NAd zostanie zdefiniowana jako wskazanie NAd za pomocą jednej z trzech metod.7,8

Aktualny poziom aktywności fizycznej (do 150 minut/tydzień umiarkowanych ćwiczeń), palenie tytoniu (aktualne), spożywanie alkoholu [(>1 drink/dzień (kobiety), >2 drinki/dzień (mężczyźni)] i dotrzymywanie terminów (opuszczonych ≥ 1 wizyta/ostatnie 5) są oceniane za pomocą pytań opracowanych przez badacza na podstawie wcześniejszych badań transplantologicznych.

Czynniki ryzyka NAd: Ocenione zostaną wszystkie pięć wymiarów WHO: społeczno-ekonomiczne (wiek – lata; płeć; rasa – samozdefiniowana, biała lub inna; najwyższy poziom wykształcenia; zatrudnienie; stan cywilny – żonaty lub nie; dochód rodziny - miesięcznie; związane z pacjentem (palenie tytoniu i spożywanie alkoholu - tak, nie lub społeczne, umiejętność identyfikacji stosowanych immunosupresantów); związane ze stanem/chorobą (czas dializy - miesiące, rodzaj dializy - otrzewnowa lub hemodializa lub prewencyjny przeszczep, czas po przeszczepie - miesiące, poprzednie ostre odrzucenie - zgodnie z zapisem w dokumentacji, kreatynina, rzeczywisty stopień zaawansowania przewlekłej choroby nerek (-CKD), oszacowany na podstawie wzorów badania CKD-EPI), związany z terapią/leczeniem (dawca - zmarły, związany z życiem lub przeszczep od dawcy niespokrewnionego; liczba przepisanych leków, liczba czasów dawkowania) oraz czynniki związane z systemem opieki zdrowotnej/pracownikami służby zdrowia (miasto pochodzenia — to samo lub inne niż ośrodek przeszczepu, odległość do ośrodka przeszczepu — w milach, prywatny ubezpieczenie - tak lub nie, oraz subiektywna ocena pracowników służby zdrowia (lekarza i pielęgniarki; zadowolony czy nie). Dane będą zbierane z dokumentacji medycznej oraz bezpośrednio za pomocą ankiety uzupełniającej.

PROCEDURY STATYSTYCZNE Charakterystyka wyjściowa zostanie opisana jako zmienne ciągłe jako średnia ± odchylenie standardowe lub mediana z zakresem, kiedy będzie to właściwe. Zmienne kategoryczne przedstawiono jako częstości. W celu sprawdzenia normalności próbki zostaną przeprowadzone testy Kołmogorowa-Smirnowa i Shapiro-Wilka. Test T, test Manna-Whitneya i chi-kwadrat lub testy Fishera zostaną użyte do oceny związku między zmiennymi objaśniającymi a statusem przestrzegania zaleceń. Zostanie przeprowadzona analiza wielowymiarowej regresji logistycznej w celu oceny związku między zmiennymi a wynikiem przestrzegania zaleceń. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania SPSS v.19.0 dla Windows (EUA, Chicago). Wartość p <0,05 zostanie uznana za znaczącą.