Nichteinhaltung von Immunsuppressiva bei Nierentransplantationen in Brasilien Multicenter-Studie (ADHEREBRAZIL)

Die Nierentransplantation (KTx) gilt nicht nur aus medizinischen, sondern auch aus sozioökonomischen Gründen als beste Therapieoption für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD)1. Eine der wichtigsten Determinanten für das Überleben von Nierentransplantaten ist die Einhaltung von immunsuppressiven Medikamenten. Adhärenz kann definiert werden als die Verhaltensvereinbarung eines Patienten bezüglich der verschriebenen Behandlung, einschließlich des Umfangs, in dem eine Person Medikamente einnimmt, eine Diät einhält und/oder Lebensstiländerungen umsetzt, wie von Gesundheitsdienstleistern verordnet. Im Zusammenhang mit Transplantationen hat eine kürzlich durchgeführte Konsensuskonferenz Nonadherence (NAd) als „Abweichung von der verschriebenen Medikation festgelegt, die ausreicht, um die beabsichtigte Wirkung der Therapie nachteilig zu beeinflussen“. Risikofaktoren für NAd wurden von der WHO in fünf Dimensionen kategorisiert: sozioökonomische Faktoren, Krankheit, Behandlungsfaktoren, Patientenzustand und Merkmale des Gesundheitsteams und des Gesundheitssystems. 2 Betrachtet man alle Empfänger von vaskularisierten Transplantaten, werden KTx-Patienten als die am wenigsten adhärenten angegeben.3 In Brasilien, dem derzeit zweitgrößten Land in Bezug auf die absolute Anzahl von TxR, gibt es nur zwei Studien zur Prävalenz von NAd, denen es an Repräsentativität für das brasilianische Szenario mangelt4,5. Im Jahr 2012 wurden 5.385 TxR durchgeführt, es gibt jedoch deutliche regionale Unterschiede in dieser Aktivität: Sie sind hauptsächlich in den südlichen und südöstlichen Regionen lokalisiert und werden von großen Diensten mit hoher Transplantationsaktivität durchgeführt. In diesem Zusammenhang kann der Ansatz der NAd im Hinblick auf ihren Einfluss auf die Ergebnisse von grundlegender Bedeutung sein.6 Die wissenschaftliche Literatur empfiehlt, mehr als eine Methode zur Beurteilung der Adhärenz des therapeutischen Schemas zu verwenden. Jede Methode hat Vor- und Nachteile, und keine Methode gilt tatsächlich als Goldstandard. Andererseits maximiert eine Kombination von Maßnahmen die Genauigkeit der Diagnose von NAd.7,8 Wir beabsichtigen, die Prävalenz von NAd gegenüber Immunsuppressiva bei brasilianischen Nierentransplantationspatienten zu identifizieren, indem wir die geeignetere Methode der Triangulation verwenden. Als sekundäre Ziele werden wir die Unterschiede zwischen Zentren und Regionen des Landes sowie die Risikofaktoren für NAd entwerfen.

BEISPIEL, EINSTELLUNG UND DATENSAMMLUNG

Stichprobe, Setting: Die Stichprobengröße wurde basierend auf Daten aus dem Brasilianischen Transplantationsregister 2012 (2012 RBT)6 definiert, das von der Brasilianischen Vereinigung für Transplantation (ABTO) zur Verfügung gestellt wird. Die Gesamtzahl der von 2000 bis 2012 in Brasilien transplantierten Patienten betrug 59.001, und 20.504 Patienten wurden zur Überwachung in Transplantationszentren registriert, die zu diesem Register beitragen. Unter Verwendung des OpenEpi-Statistikprogramms wurde die Stichprobe für Studien zur Populationshäufigkeit berechnet, wobei das hypothetische 50-%-Konfidenzintervall von 5 % und der Designeffekt im Bereich von 2,0 bis 3,0 berücksichtigt wurden. Die erhaltene Stichprobengröße reichte von 755 bis 1130 Patienten.

Auswahl der an der Studie teilnehmenden Zentren: Laut RTB von 2012 gibt es in Brasilien 123 aktive Transplantationszentren, verteilt auf 22 Bundesstaaten, die in diesem Jahr 5.385 KTx durchgeführt haben. Wir werden die Zentren nach ihrer Transplantationsaktivität willkürlich in zwei Regionen aufteilen: Region 1 oder hohe Aktivität, einschließlich Zentren aus der Süd- und Südostregion, und Region 2 oder Zentren mit niedriger / mäßiger Aktivität, die Zentren aus Nord, Nordosten und Mittlerem Westen durchführen. Um die Repräsentativität der Merkmale der Zentren zu gewährleisten, werden wir auch andere Merkmale berücksichtigen: Transplantationsaktivität, Universität oder nicht, Vorhandensein eines multidisziplinären Teams. Wir haben willkürlich eine Vorauswahl der Zentren getroffen, die wir unter Berücksichtigung der obigen Fragen zur Teilnahme an der Studie einladen. Die Anzahl der Patienten pro Zentrum wird in Relation zur Anzahl der betreuten Patienten gesetzt. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip bei einem regelmäßigen Besuch in der Praxis unter Verwendung einer zuvor festgelegten routinemäßigen computergestützten Methode ausgewählt.

Datenerfassung: Die Daten werden in 6-12 Monaten erfasst und während eines regelmäßigen Bürobesuchs beim Transplantationsdienst von einem geschulten Fachmann direkt im Research Electronic Data Capture (RedCap)-System registriert. RedCap ist ein sicheres Internetprogramm, das von der Vanderbilt University entwickelt wurde und ausschließlich für die Erfassung und Speicherung von Daten entwickelt wurde, die von geschulten Personen aus der Ferne betrieben werden können. Die Bundesuniversität Juiz de Fora ist Teil des Konsortiums von Institutionen, die zur Nutzung dieses Programms berechtigt sind. Es ermöglicht das Sammeln, Organisieren und Speichern von Daten in derselben Aktion, wodurch der Prozess der Datenanalyse durchgeführt wird (http://www.project-redcap.org/).

VARIABLEN UND MESSUNGEN

Die Durchführungsphase der Medikationsadhärenz (Einnahme- und Timing-Dimensionen, Medikamentenpausen und Dosisreduktion) von immunsuppressiven Medikamenten wird mit drei Methoden gemessen: einem validierten Selbstbericht (Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale – BAASIS), Bluttests und Begleitberichten von Mitarbeitern des Gesundheitswesens.

Nichteinhaltung von immunsuppressiven Medikamenten:

1. Selbstberichtete Non-Adhärenz: Sie wird anhand des aus vier Elementen validierten Selbstberichts The Basel Assessment of Adherence Scale for Immunosuppressive (BAASIS) gemessen, der kürzlich von unserer Gruppe für brasilianisches Portugiesisch validiert wurde5.
2. Collateral Report: Darüber hinaus werden wir eine qualitative Methode zur Messung der Einhaltung verwenden – den Collateral Report. Wir bitten die Krankenschwester und den medizinischen Assistenten, die direkt für die Nachsorge der KTx-Empfänger verantwortlich sind, die Therapietreue der Patienten in eine von drei Kategorien einzustufen: gut, mittelmäßig oder schlecht. „Gute“ oder „angemessene“ Antworten von einem der Fachleute klassifizieren die Patienten als nicht-adherent.8
3. Blutuntersuchung: Die Adhärenz der Patienten wird ebenfalls gemessen, um zu überprüfen, ob die Talspiegel der Immunsuppressiva im Blut innerhalb des therapeutischen Bereichs liegen.9 Zusammengesetzter Adhärenz-Score: Um die diagnostische Genauigkeit zu erhöhen, wird ein zusammengesetzter Adhärenz-Score basierend auf den Ergebnissen des BAASIS, des Begleitberichts und des Bluttests berechnet. Die Gesamt-NAd wird durch eine der drei Methoden als Indikator für die NAd definiert.7,8

Das aktuelle körperliche Aktivitätsniveau (bis 150 Minuten/Woche bei mäßiger körperlicher Betätigung), Raucherstatus (aktuell), Alkoholkonsum [(>1 Getränk/Tag (Frauen), >2 Getränke/Tag (Männer)] und das Einhalten von Terminen (versäumt ≥ 1 Termin/letzter 5) werden anhand von Prüfarzt-entwickelten Fragen bewertet, die auf früheren Transplantationsforschungen basieren.

Risikofaktoren von NAd: Alle fünf WHO-Dimensionen werden bewertet: sozioökonomisch (Alter – Jahre; Geschlecht; Rasse – selbstdefiniert, weiß oder anders; höchstes Bildungsniveau; Beschäftigung; Familienstand – verheiratet oder nicht; Familieneinkommen - pro Monat; patientenbezogen (Rauchen und Alkoholkonsum – ja, nein oder sozial, Fähigkeit zur Identifizierung der verwendeten Immunsuppressiva); zustands-/krankheitsbedingt (Dialysedauer – Monate, Dialysemodalität – Peritoneal- oder Hämodialyse oder präventive Transplantation, Zeit nach der Transplantation – Monate, vorherige akute Abstoßung – wie in der Akte vermerkt, Kreatinin, tatsächliches Stadium der chronischen Nierenerkrankung (-CKD), geschätzt durch CKD-EPI-Studienformeln), therapie-/behandlungsbezogen (Spender – verstorben, lebensbezogen , oder lebendes Transplantat eines nicht verwandten Spenders; Anzahl der verschriebenen Medikamente, Anzahl der Dosierungszeiten) und Faktoren im Zusammenhang mit dem Gesundheitssystem / dem Gesundheitspersonal (Herkunftsort - gleich oder unterschiedlich zum Transplantationszentrum, Entfernung zum Transplantationszentrum - in Meilen, privat). Versicherung - ja bzw nein, und subjektive Einschätzung des Gesundheitspersonals (Ärztin und Pflegekraft; ob zufrieden oder nicht). Die Daten werden aus Krankenakten und direkt durch einen ergänzenden Fragebogen erhoben.

STATISTISCHE VERFAHREN Basismerkmale werden als kontinuierliche Variablen als Mittelwert ± Standardabweichung oder Median mit Spannweite beschrieben, wann immer dies angemessen ist. Kategoriale Variablen wurden als Häufigkeiten dargestellt. Zur Überprüfung der Normalität der Probe werden die Kolmogorov-Smirnov- und Shapiro-Wilk-Tests durchgeführt. T-Test, Mann-Whitney und Chi-Quadrat oder Fisher-Tests werden verwendet, um den Zusammenhang zwischen erklärenden Variablen und dem Adhärenzstatus zu bewerten. Es wird eine multivariate logistische Regressionsanalyse durchgeführt, um den Zusammenhang zwischen den Variablen zum Ergebnis der Einhaltung zu bewerten. Die statistische Analyse wird mit der SPSS-Software v.19.0 für Windows (EUA, Chicago) durchgeführt. Ein p-Wert < 0,05 gilt als signifikant.