Icke-efterlevnad av immunsuppressiva medel vid njurtransplantation i Brasilien multicenterstudie (ADHEREBRAZIL)

Njurtransplantation (KTx) anses vara det bästa terapeutiska alternativet för patienter med kronisk njursjukdom (CKD), baserat inte bara på medicinska skäl, utan också på socioekonomiska skäl1. En av de viktigaste faktorerna för överlevnad av njurtransplantationer är följsamheten till immunsuppressiva läkemedel. Efterlevnad kan definieras som en patients beteendeöverenskommelse angående den föreskrivna behandlingen, inklusive i vilken utsträckning en person tar mediciner, följer en diet och/eller genomför livsstilsförändringar som ordinerats av vårdgivare. I samband med transplantation angav en nyligen genomförd konsensuskonferens nonadherence (NAd) som "avvikelse från den föreskrivna medicineringsregimen tillräcklig för att negativt påverka regimens avsedda effekt". Riskfaktorer för NAd har kategoriserats av WHO i fem dimensioner: socioekonomiska faktorer, sjukdom, behandlingsfaktorer, patienttillstånd och vårdteam och hälsosystemets egenskaper. 2 Om man tittar på alla kärltransplanterade mottagare rapporteras KTx-patienter som de mest icke-adherenta.3 I Brasilien, som för närvarande är det andra landet i det absoluta antalet TxR, finns det bara två studier om prevalensen av NAd, som saknar representativitet för det brasilianska scenariot4,5. Under 2012 utfördes 5 385 TxR, men har tydliga regionala skillnader i den aktiviteten: lokaliserad mestadels i de södra och sydöstra regionerna och utförs av stora tjänster med hög transplantationsaktivitet transplantation. I detta sammanhang kan tillvägagångssättet för NAd vara grundläggande betydelse med tanke på deras inverkan på resultaten.6 Den vetenskapliga litteraturen rekommenderar att man använder mer än en metod för att bedöma efterlevnaden av den terapeutiska regimen. Varje metod har fördelar och nackdelar, och ingen metod anses faktiskt vara guldstandarden. Å andra sidan, en kombination av åtgärder maximerar noggrannheten vid diagnostik av NAd.7,8 Vi har för avsikt att identifiera prevalensen av NAd till immunsuppressiva medel hos brasilianska njurtransplantationspatienter, genom att använda den mer lämpliga metodiken för triangulering. Som sekundära mål kommer vi att utforma skillnaderna mellan centra och regioner i landet samt riskfaktorerna för NAd.

EXEMPEL, INSTÄLLNING OCH DATAINSAMLING

Urval, inställning: Urvalsstorleken definierades baserat på data från 2012 Brazilian Registry of Transplant (2012 RBT)6 tillgängliga av Brazilian Association of Transplantation (ABTO). Det totala antalet patienter som transplanterades i Brasilien från 2000 till 2012 var 59 001 , och 20 504 patienter har registrerats för att övervakas på transplantationscenter som bidrar till det registret. Med hjälp av OpenEpi-statistikprogrammet beräknades urvalet för studier av populationsfrekvens, med hänsyn till det hypotetiska 50 % konfidensintervallet på 5 % och designeffekter från 2,0 till 3,0. Den erhållna provstorleken varierade från 755 till 1130 patienter.

Urval av centra som deltar i studien: Enligt 2012 RTB finns det 123 aktiva transplantationscentra i Brasilien, fördelade på 22 stater, som utförde 5.385 KTx under det året. Vi kommer godtyckligt att dela upp centra i två regioner, beroende på deras transplantationsaktivitet: Region 1 eller hög aktivitet, inklusive centra från södra och sydöstra regionen, och Region 2 eller centra för låg/måttlig aktivitet från norr, nordöst och mellanvästern. För att säkerställa representativiteten för centras egenskaper kommer vi också att ta hänsyn till andra egenskaper: transplantationsaktivitet, universitet eller inte, närvaro av tvärvetenskapligt team. Vi gjorde godtyckligt ett förval av centra, med tanke på ovanstående frågor, för att bjuda in att delta i studien. Antalet patienter per center kommer att sättas i relation till antalet patienter som följs. Patienter kommer att väljas slumpmässigt vid ett vanligt kontorsbesök med hjälp av rutinmässig datoriserad metod som tidigare definierats.

Datainsamling: Data kommer att samlas in inom 6-12 månader och registreras direkt i Research Electronic Data Capture-systemet (RedCap) under ett vanligt kontorsbesök på transplantationstjänsten av en utbildad yrkesman. RedCap är ett säkert internetprogram, skapat av Vanderbilt University, designat exklusivt för insamling och lagring av data som kan drivas på distans av utbildade personer. Federal University of Juiz de Fora är en del av konsortiet av institutioner som har tillstånd att använda detta program. Det gör att data kan samlas in, organiseras och lagras i samma åtgärd, vilket gör processen för dataanalys (http://www.project-redcap.org/).

VARIABLER OCH MÅTT

Implementeringsfasen för medicinering (uttag och tidsdimensioner, läkemedelssemester och dosreduktion) för immunsuppressiva läkemedel mäts med hjälp av tre metoder: en validerad självrapport (Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale - BAASIS), blodanalyser och rapporter av sjukvårdspersonal.

Att inte följa immunsuppressiva läkemedel:

1. Självrapporterad icke-efterlevnad: Den kommer att mätas med den validerade självrapporten med fyra punkter The Basel Assessment of Adherence Scale for Immunosuppressive (BAASIS) som nyligen validerades för brasilianska portugisiska av vår grupp5.
2. Säkerhetsrapport: Dessutom kommer vi att använda en kvalitativ metod för att mäta följsamhet - säkerhetsrapporten. Vi kommer att be sjuksköterskan och den medicinska assistenten som är direkt ansvarig för uppföljningen av KTx-mottagarna att bedöma patienternas följsamhet i en av tre kategorier: bra, rättvis eller dålig. "Bra" eller "rättvisa" svar från en av de professionella klassificerar patienterna som icke-adherenta.8
3. Blodanalys: Patienternas följsamhet kommer också att mätas för att kontrollera om dalvärdena i blodet av de immunsuppressiva läkemedlen ligger inom det terapeutiska intervallet.9 Composite adherence-poäng: För att öka diagnostisk noggrannhet kommer ett sammansatt adherence-poäng att beräknas baserat på resultaten av BAASIS, säkerhetsrapport och blodanalys. Övergripande NAd kommer att definieras som en indikation på NAd genom en av de tre metoderna.7,8

Den aktuella fysiska aktivitetsnivån (till 150 minuter/vecka av måttlig träning), rökstatus (nuvarande), alkoholanvändning [(>1 drink/dag (kvinnor), >2 drinkar/dag (män)] och att hålla möten (missat ≥ 1 möte/sista 5) bedöms med hjälp av utredarutvecklade frågor baserade på tidigare transplantationsforskning.

Riskfaktorer för NAd: Alla fem WHO-dimensioner kommer att utvärderas: socioekonomiska (ålder - år; kön; ras - självdefinierad, vit eller annan; högsta utbildningsnivå; sysselsättning; civilstånd - gift eller inte; familjens inkomster - per månad; patientrelaterat (rökning och alkoholintag - ja, nej eller socialt, förmåga att identifiera immunsuppressiva medel som används); tillstånd/sjukdomsrelaterat (tid på dialys - månader, dialysmodalitet - peritoneal eller hemodialys eller förebyggande transplantation, tid efter transplantation - månader, tidigare akut avstötning - som registrerats i filen, kreatinin, faktisk stadium av kronisk njursjukdom (-CKD), uppskattad av CKD-EPI-studieformler), terapi/behandlingsrelaterad (givare - avliden, levande-relaterad , eller levande icke-relaterat donatortransplantat; antal förskrivna mediciner, antal doseringstillfällen) och hälso- och sjukvårdssystemet/vårdarbetarerelaterade faktorer (ursprungsstaden är samma eller annan än transplantationscentrum, avstånd till transplantationscentrum - i miles, privat försäkring - ja eller nej, och subjektiv utvärdering av vårdpersonalen (läkare och sjuksköterska; om du är nöjd eller inte). Data kommer att samlas in från medicinska filer och direkt genom ett kompletterande frågeformulär.

STATISTISKA PROCEDURER Baslinjeegenskaper kommer att beskrivas som kontinuerliga variabler som medelvärde ± standardavvikelse eller median med intervall närhelst det är lämpligt. Kategoriska variabler representerades som frekvenser. För att kontrollera provets normalitet kommer Kolmogorov-Smirnov- och Shapiro-Wilk-testerna att utföras. T-Test, Mann-Whitney och Chi-square eller Fishers test kommer att användas för att bedöma sambandet mellan förklaringsvariabler och vidhäftningsstatus. Multivariat logistisk regressionsanalys kommer att utföras för att bedöma sambandet mellan variablerna på resultatet av efterlevnad. Statistisk analys kommer att utföras med SPSS programvara v.19.0 för Windows (EUA, Chicago). Ett p-värde <0,05 anses vara signifikant.