Não adesão a imunossupressores em transplante renal no Brasil Estudo Multicêntrico (ADHEREBRAZIL)

O transplante renal (KTx) é considerado a melhor opção terapêutica para pacientes com doença renal crônica (DRC), baseada não apenas em razões médicas, mas também socioeconômicas1. Um dos determinantes mais importantes da sobrevida do transplante renal é a adesão aos medicamentos imunossupressores. A adesão pode ser definida como um acordo de comportamento do paciente em relação ao tratamento prescrito, incluindo até que ponto uma pessoa toma medicamentos, segue uma dieta e/ou implementa mudanças no estilo de vida conforme prescrito pelos profissionais de saúde. No cenário do transplante, uma recente conferência de consenso declarou a não adesão (NAd) como "desvio do regime de medicação prescrito suficiente para influenciar adversamente o efeito pretendido do regime". Os fatores de risco para NAd foram categorizados pela OMS em cinco dimensões: fatores socioeconômicos, doença, fatores de tratamento, condição do paciente e equipe de saúde e características do sistema de saúde. 2 Olhando para todos os receptores de transplante vascularizado, os pacientes KTx são relatados como os mais não aderentes.3 No Brasil, que atualmente é o segundo país em número absoluto de TxR, existem apenas dois estudos sobre prevalência de NAd, carecendo de representatividade do cenário brasileiro4,5. Em 2012, foram realizados 5.385 TxR, mas com nítidas diferenças regionais nessa atividade: localizados em sua maioria nas regiões Sul e Sudeste, e realizados por grandes serviços com alta atividade transplantadora. Nesse contexto, a abordagem dos NAd pode ser de fundamental importância tendo em vista sua influência nos resultados.6 A literatura científica recomenda a utilização de mais de um método para avaliação da adesão ao esquema terapêutico. Cada método tem vantagens e desvantagens, e nenhum método é realmente considerado o padrão-ouro. Por outro lado, uma combinação de medidas maximiza a precisão do diagnóstico de NAd.7,8 Pretendemos identificar a prevalência de NAd a imunossupressores em transplantados renais brasileiros, utilizando a metodologia de triangulação mais adequada. Como objetivos secundários traçaremos as diferenças entre centros e regiões do país, bem como os fatores de risco para NAd.

AMOSTRA, CONFIGURAÇÃO E COLETA DE DADOS

Amostra, Cenário: O tamanho da amostra foi definido com base nos dados do Registro Brasileiro de Transplantes 2012 (RBT 2012)6 disponibilizados pela Associação Brasileira de Transplantes (ABTO). O total de pacientes transplantados no Brasil de 2000 a 2012 foi de 59.001 , e 20.504 pacientes foram cadastrados para acompanhamento nos centros transplantadores que contribuem para esse cadastro. Utilizando o programa OpenEpi stats, a amostra foi calculada para estudos de frequência populacional, considerando o hipotético intervalo de confiança de 50% de 5% e efeito de desenho variando de 2,0 a 3,0. O tamanho da amostra obtida variou de 755 a 1130 pacientes.

Seleção dos centros participantes do estudo: De acordo com o RTB 2012, existem 123 centros transplantadores ativos no Brasil, distribuídos por 22 estados, que realizaram 5.385 KTxs naquele ano. Dividiremos arbitrariamente os centros em duas regiões, de acordo com sua atividade de transplante: Região 1 ou alta atividade, incluindo centros da região Sul e Sudeste, e Região 2 ou baixa/moderada atividade realizadora de centros do Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Para garantir a representatividade das características dos centros também levaremos em consideração outras características: atividade de transplante, universidade ou não, presença de equipe multidisciplinar. Arbitrariamente fizemos uma pré-seleção dos centros, considerando as questões acima, para convidar a participar do estudo. O número de pacientes por centro será definido em relação ao número de pacientes acompanhados. Os pacientes serão selecionados aleatoriamente em uma visita regular ao consultório usando método informatizado de rotina previamente definido.

Coleta de Dados: Os dados serão coletados em 6-12 meses e registrados diretamente no sistema Research Electronic Data Capture (RedCap) durante uma visita regular ao serviço de transplante, por um profissional treinado. O RedCap é um programa de internet segura, criado pela Vanderbilt University, desenvolvido exclusivamente para captura e armazenamento de dados que podem ser alimentados remotamente por pessoas treinadas. A Universidade Federal de Juiz de Fora faz parte do consórcio de instituições autorizadas a utilizar este programa. Permite que os dados sejam coletados, organizados e armazenados em uma mesma ação, facilitando o processo de análise dos dados (http://www.project-redcap.org/).

VARIÁVEIS E MEDIDAS

A fase de implementação da adesão à medicação (dimensões de tomada e tempo, pausas e redução da dose) para drogas imunossupressoras é medida usando três métodos: um auto-relato validado (Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale - BAASIS), análise de sangue e relatórios colaterais pelos profissionais de saúde.

Não adesão a medicamentos imunossupressores:

1. Não adesão autorreferida: Será medida usando o autorrelato validado de quatro itens The Basel Assessment of Adherence Scale for Immunosuppressive (BAASIS), que foi recentemente validado para o português do Brasil por nosso grupo5.
2. Relatório de garantia: Além disso, usaremos um método qualitativo para medir a adesão - o relatório de garantia. Solicitaremos à enfermeira e ao médico assistente diretamente responsável pelo acompanhamento dos receptores de KTx que classifiquem a adesão dos pacientes em uma das três categorias: boa, regular ou ruim. As respostas "bom" ou "regular" de um dos profissionais classificam os pacientes como não aderentes.8
3. Análise de sangue: A adesão dos pacientes também será medida verificando se os níveis sanguíneos mínimos das drogas imunossupressoras estão dentro da faixa terapêutica.9 Pontuação composta de adesão: A fim de aumentar a precisão do diagnóstico, uma pontuação composta de adesão será calculada com base nos achados do BAASIS, relatório colateral e análise de sangue. O NAd geral será definido como uma indicação de NAd por um dos três métodos.7,8

O nível de atividade física atual (até 150 minutos/semana de exercício moderado), tabagismo (atual), uso de álcool [(>1 bebida/dia (mulheres), >2 bebidas/dia (homens)] e comparecimento a consultas (faltou ≥ 1 consulta/últimas 5) são avaliados usando perguntas desenvolvidas pelo investigador com base em pesquisas anteriores sobre transplantes.

Fatores de risco da NAd: Serão avaliadas todas as cinco dimensões da OMS: socioeconômicas (idade - anos; gênero; raça - autodefinida, branca ou outra; maior escolaridade; emprego; estado civil - casado ou não; renda familiar - por mês; relacionado ao paciente (tabagismo e etilismo - sim, não ou social, capacidade de identificar os imunossupressores em uso); relacionado à condição/doença (tempo em diálise - meses, modalidade de diálise - peritoneal ou hemodiálise ou transplante preventivo, tempo pós-transplante - meses, rejeição aguda anterior - conforme registrado no arquivo, creatinina, estágio real da doença renal crônica (-DRC), estimado pelas fórmulas do estudo CKD-EPI), relacionado à terapia/tratamento (doador - falecido, parente vivo , ou enxerto de doador vivo não relacionado; número de medicamentos prescritos, número de doses) e fatores relacionados ao sistema de saúde/profissionais de saúde (cidade de origem - igual ou diferente do centro de transplante, distância do centro de transplante - em milhas, privado seguro - sim ou não, e avaliação subjetiva dos trabalhadores de saúde (médico e enfermeiro; se satisfeito ou não). Os dados serão coletados de prontuários e diretamente por meio de questionário complementar.

PROCEDIMENTOS ESTATÍSTICOS As características da linha de base serão descritas como variáveis ​​contínuas como média ± desvio padrão ou mediana com variação sempre que apropriado. As variáveis ​​categóricas foram representadas como frequências. Para verificação da normalidade da amostra serão realizados os testes Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. Os testes T, Mann-Whitney e Qui-quadrado ou Fisher serão usados ​​para avaliar a associação entre variáveis ​​explicativas e o estado de adesão. A análise de regressão logística multivariada será realizada para avaliar a associação entre as variáveis ​​no desfecho adesão. A análise estatística será realizada usando o software SPSS v.19.0 para Windows (EUA, Chicago). Um valor de p <0,05 será considerado significativo.