No adherencia a inmunosupresores en trasplante renal en Brasil Estudio multicéntrico (ADHEREBRAZIL)

El trasplante renal (TxR) se considera la mejor opción terapéutica para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), no solo por razones médicas, sino también socioeconómicas1. Uno de los determinantes más importantes de la supervivencia de los trasplantes de riñón es la adherencia a los fármacos inmunosupresores. La adherencia se puede definir como el acuerdo de comportamiento de un paciente con respecto al tratamiento prescrito, incluido el grado en que una persona toma medicamentos, sigue una dieta y/o implementa cambios en el estilo de vida según lo prescrito por los proveedores de atención médica. En el ámbito de los trasplantes, una conferencia de consenso reciente declaró la falta de adherencia (NAd) como "desviación del régimen de medicación prescrito suficiente para influir negativamente en el efecto previsto del régimen". Los factores de riesgo de NAd han sido categorizados por la OMS en cinco dimensiones: factores socioeconómicos, enfermedad, factores de tratamiento, condición del paciente y características del equipo de atención médica y del sistema de salud. 2 Al observar a todos los receptores de trasplantes vascularizados, los pacientes con KTx se reportan como los menos adherentes.3 En Brasil, que actualmente es el segundo país en número absoluto de TxR, existen apenas dos estudios sobre prevalencia de NAd, careciendo de representatividad del escenario brasileño4,5. En 2012 se realizaron 5.385 TxR, pero con claras diferencias regionales en esa actividad: localizados mayoritariamente en las regiones Sur y Sudeste, y realizados por grandes servicios con alta actividad de trasplantes. En este contexto, el abordaje de NAd puede ser de fundamental importancia dada su influencia en los resultados.6 La literatura científica recomienda utilizar más de un método para evaluar la adherencia al régimen terapéutico. Cada método tiene ventajas y desventajas, y ningún método se considera realmente el estándar de oro. Por otro lado, una combinación de medidas maximiza la precisión del diagnóstico de NAd.7,8 Pretendemos identificar la prevalencia de NAd a los inmunosupresores en pacientes brasileños trasplantados de riñón, utilizando la metodología de triangulación más adecuada. Como objetivos secundarios diseñaremos las diferencias entre centros y regiones del país así como los factores de riesgo a NAd.

MUESTRA, CONFIGURACIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS

Muestra, Ámbito: El tamaño de la muestra se definió con base en los datos del Registro Brasileño de Trasplantes de 2012 (2012 RBT)6 disponibles por la Asociación Brasileña de Trasplantes (ABTO). El número total de pacientes trasplantados en Brasil de 2000 a 2012 fue de 59.001 y se han registrado 20.504 pacientes para seguimiento en los centros de trasplante que contribuyen a ese registro. Utilizando el programa OpenEpi stats, se calculó la muestra para estudios de frecuencia poblacional, considerando el hipotético intervalo de confianza al 50% del 5% y efecto de diseño entre 2,0 y 3,0. El tamaño de la muestra obtenida osciló entre 755 y 1130 pacientes.

Selección de los centros participantes del estudio: Según RTB 2012, hay 123 centros de trasplante activos en Brasil, distribuidos por 22 estados, que realizaron 5.385 KTxs en ese año. Dividiremos arbitrariamente los centros en dos regiones, según su actividad de trasplante: Región 1 o actividad alta, incluidos los centros de la región Sur y Sudeste, y Región 2 o centros de realización de actividad baja/moderada del Norte, Noreste y Medio Oeste. Para asegurar la representatividad de las características de los centros también se tendrán en cuenta otras características: actividad de trasplante, universidad o no, presencia de equipo multidisciplinar. Hicimos una preselección arbitraria de los centros, considerando las preguntas anteriores, para invitar a participar del estudio. El número de pacientes por centro se fijará en relación al número de pacientes en seguimiento. Los pacientes serán seleccionados al azar en una visita regular al consultorio utilizando un método computarizado de rutina previamente definido.

Recopilación de datos: los datos se recopilarán en 6 a 12 meses y se registrarán directamente en el sistema de captura electrónica de datos de investigación (RedCap) durante una visita regular al consultorio del servicio de trasplante, por parte de un profesional capacitado. RedCap es un programa de Internet seguro, creado por la Universidad de Vanderbilt, diseñado exclusivamente para la captura y el almacenamiento de datos que pueden ser alimentados de forma remota por personas capacitadas. La Universidad Federal de Juiz de Fora forma parte del consorcio de instituciones autorizadas para utilizar este programa. Permite recopilar, organizar y almacenar datos en una misma acción, realizando el proceso de análisis de datos (http://www.project-redcap.org/).

VARIABLES Y MEDIDAS

La fase de implementación de la adherencia a la medicación (dimensiones de toma y tiempo, vacaciones del fármaco y reducción de la dosis) a los medicamentos inmunosupresores se mide mediante tres métodos: un autoinforme validado (Valoración de la adherencia con escala de medicación inmunosupresora de Basilea - BAASIS), análisis de sangre e informes colaterales por los trabajadores de la salud.

No adherencia a los fármacos inmunosupresores:

1. Incumplimiento autoinformado: se medirá utilizando el autoinforme validado de cuatro ítems The Basel Assessment of Adherence Scale for Immunosuppressed (BAASIS), que fue recientemente validado al portugués brasileño por nuestro grupo5.
2. Informe colateral: Además, utilizaremos un método cualitativo para medir la adherencia: el informe colateral. Le pediremos a la enfermera y al asistente médico directamente responsable de la atención de seguimiento de los receptores de KTx que califiquen la adherencia de los pacientes en una de tres categorías: buena, regular o mala. Las respuestas "buenas" o "regulares" de uno de los profesionales clasifican a los pacientes como no adherentes8.
3. Análisis de sangre: También se medirá la adherencia de los pacientes verificando si los niveles mínimos en sangre de los medicamentos inmunosupresores están dentro del rango terapéutico.9 Puntaje de cumplimiento compuesto: para aumentar la precisión del diagnóstico, se calculará un puntaje de cumplimiento compuesto basado en los hallazgos del BAASIS, el informe colateral y el análisis de sangre. La NAd general se definirá como una indicación de la NAd mediante uno de los tres métodos.7,8

El nivel de actividad física actual (hasta 150 minutos/semana de ejercicio moderado), el tabaquismo (actual), el consumo de alcohol [(>1 bebida/día (mujeres), >2 bebidas/día (hombres)] y el cumplimiento de citas (falta ≥ 1 cita/últimas 5) se evalúan mediante el uso de preguntas desarrolladas por el investigador basadas en investigaciones previas sobre trasplantes.

Factores de riesgo de NAd: Se evaluarán las cinco dimensiones de la OMS: socioeconómicas (edad - años; sexo; raza - autodefinida, blanca u otra; nivel más alto de educación; empleo; estado civil - casado o no; ingreso familiar - por mes; relacionado con el paciente (tabaquismo y consumo de alcohol - sí, no o social, capacidad para identificar los inmunosupresores en uso); relacionado con la condición/enfermedad (tiempo en diálisis - meses, modalidad de diálisis - peritoneal o hemodiálisis o trasplante preventivo, tiempo posterior al trasplante - meses, rechazo agudo previo - según consta en el expediente, creatinina, estadio actual de la enfermedad renal crónica (-CKD), estimado por las fórmulas del estudio CKD-EPI), terapia/relacionado con el tratamiento (donante - fallecido, , o injerto de donante vivo no emparentado; número de medicamentos prescritos, número de horas de dosificación) y factores relacionados con el sistema de salud/trabajador de la salud (ciudad de origen, igual o diferente al centro de trasplante, distancia al centro de trasplante -en millas, privado seguro - si o no, y evaluación subjetiva de los trabajadores de la salud (médico y enfermera; si está satisfecho o no). Los datos se recogerán de las historias clínicas y directamente mediante un cuestionario complementario.

PROCEDIMIENTOS ESTADÍSTICOS Las características de línea de base se describirán como variables continuas como media ± desviación estándar o mediana con rango cuando sea apropiado. Las variables categóricas se representaron como frecuencias. Para comprobar la normalidad de la muestra se realizarán las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk. Se utilizarán las pruebas T, Mann-Whitney y Chi-cuadrado o Fisher para evaluar la asociación entre las variables explicativas y el estado de adherencia. Se realizará un análisis de regresión logística multivariante para evaluar la asociación entre las variables sobre el resultado de la adherencia. El análisis estadístico se realizará utilizando el software SPSS v.19.0 para Windows (EUA, Chicago). Un valor de p <0,05 se considerará significativo.