Non aderenza agli immunosoppressori nel trapianto di rene nello studio multicentrico del Brasile (ADHEREBRAZIL)

Il trapianto di rene (KTx) è considerato la migliore opzione terapeutica per i pazienti con malattia renale cronica (CKD), sulla base non solo di ragioni mediche, ma anche socioeconomiche1. Uno dei più importanti determinanti della sopravvivenza dei trapianti di rene è l'aderenza ai farmaci immunosoppressori. L'adesione può essere definita come l'accordo comportamentale del paziente riguardo al trattamento prescritto, inclusa la misura in cui una persona assume farmaci, segue una dieta e/o attua cambiamenti nello stile di vita come prescritto dagli operatori sanitari. Nell'ambito del trapianto, una recente conferenza di consenso ha dichiarato la non aderenza (NAd) come "deviazione dal regime terapeutico prescritto sufficiente a influenzare negativamente l'effetto previsto del regime". I fattori di rischio per NAd sono stati classificati dall'OMS in cinque dimensioni: fattori socioeconomici, malattia, fattori di trattamento, condizioni del paziente e team di assistenza sanitaria e caratteristiche del sistema sanitario. 2 Considerando tutti i riceventi di trapianto vascolarizzati, i pazienti KTx sono segnalati come i più non aderenti.3 In Brasile, che è attualmente il secondo paese per numero assoluto di TxR, ci sono solo due studi sulla prevalenza di NAd, privi di rappresentatività dello scenario brasiliano4,5. Nel 2012 sono state eseguite 5.385 TxR, ma con evidenti differenze regionali in tale attività: localizzate per lo più nelle regioni del Sud e del Sud-Est, ed eseguite da grandi servizi con un'elevata attività di trapianto. In questo contesto, l'approccio di NAd può essere di fondamentale importanza in considerazione della loro influenza sui risultati.6 La letteratura scientifica raccomanda di utilizzare più di un metodo per valutare l'aderenza al regime terapeutico. Ogni metodo presenta vantaggi e svantaggi e nessun metodo è effettivamente considerato il gold standard. D'altra parte, una combinazione di misure massimizza l'accuratezza diagnostica di NAd.7,8 Intendiamo identificare la prevalenza di NAd agli immunosoppressori nei pazienti trapiantati di rene brasiliani, utilizzando la più appropriata metodologia di triangolazione. Come obiettivi secondari progetteremo le differenze tra centri e regioni del paese così come i fattori di rischio per NAd.

CAMPIONE, IMPOSTAZIONE E RACCOLTA DATI

Campione, impostazione: la dimensione del campione è stata definita sulla base dei dati del Registro brasiliano dei trapianti del 2012 (2012 RBT)6 disponibile dall'Associazione brasiliana dei trapianti (ABTO). Il numero totale di pazienti trapiantati in Brasile dal 2000 al 2012 è stato di 59.001 e 20.504 pazienti sono stati registrati per essere monitorati nei centri di trapianto che contribuiscono a tale registro. Utilizzando il programma di statistiche OpenEpi, il campione è stato calcolato per gli studi sulla frequenza della popolazione, considerando l'ipotetico intervallo di confidenza del 50% del 5% e l'effetto di progettazione compreso tra 2,0 e 3,0. La dimensione del campione ottenuto variava da 755 a 1130 pazienti.

Selezione dei centri che partecipano allo studio: Secondo 2012 RTB, ci sono 123 centri trapianti attivi in ​​Brasile, distribuiti da 22 stati, che hanno eseguito 5.385 KTx in quell'anno. Divideremo arbitrariamente i centri in due regioni, in base alla loro attività di trapianto: Regione 1 o alta attività, inclusi i centri della regione Sud e Sud-Est, e Regione 2 o centri di attività bassa/moderata del Nord, Nordest e Midwest. Per garantire la rappresentatività delle caratteristiche dei centri si terrà conto anche di altre caratteristiche: attività di trapianto, università o meno, presenza di equipe multidisciplinare. Abbiamo fatto arbitrariamente una preselezione dei centri, tenendo conto delle domande di cui sopra, da invitare a partecipare allo studio. Il numero di pazienti per centro sarà stabilito in relazione al numero di pazienti seguiti. I pazienti verranno selezionati in modo casuale in una visita ambulatoriale regolare utilizzando il metodo computerizzato di routine precedentemente definito.

Raccolta dei dati: i dati verranno raccolti in 6-12 mesi e registrati direttamente nel sistema di acquisizione elettronica dei dati di ricerca (RedCap) durante una regolare visita in ufficio al servizio di trapianto, da parte di un professionista qualificato. Il RedCap è un programma Internet sicuro, creato dalla Vanderbilt University, progettato esclusivamente per l'acquisizione e l'archiviazione di dati che possono essere alimentati da remoto da persone addestrate. L'Università Federale di Juiz de Fora fa parte del consorzio di istituzioni autorizzate a utilizzare questo programma. Consente di raccogliere, organizzare e archiviare i dati nella stessa azione, rendendo il processo di analisi dei dati (http://www.project-redcap.org/).

VARIABILI E MISURE

La fase di implementazione dell'aderenza ai farmaci (dimensioni di assunzione e tempistica, sospensione del farmaco e riduzione della dose) ai farmaci immunosoppressivi viene misurata utilizzando tre metodi: un self-report convalidato (Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale - BAASIS), analisi del sangue e rapporti collaterali dagli operatori sanitari.

Non aderenza ai farmaci immunosoppressori:

1. Non aderenza autodichiarata: sarà misurata utilizzando l'autovalutazione convalidata a quattro voci The Basel Assessment of Adherence Scale for Immunosuppressive (BAASIS) che è stata recentemente convalidata per il portoghese brasiliano dal nostro gruppo5.
2. Rapporto collaterale: inoltre, utilizzeremo un metodo qualitativo per misurare l'aderenza: il rapporto collaterale. Chiederemo all'infermiere e all'assistente medico direttamente responsabile dell'assistenza di follow-up dei riceventi KTx di valutare l'aderenza dei pazienti in una delle tre categorie: buona, discreta o scarsa. Le risposte "buone" o "giuste" di uno dei professionisti classificano i pazienti come non aderenti.8
3. Esame del sangue: verrà misurata anche l'aderenza dei pazienti controllando se i livelli ematici minimi dei farmaci immunosoppressori rientrano nell'intervallo terapeutico.9 Punteggio di aderenza composito: al fine di aumentare l'accuratezza diagnostica, verrà calcolato un punteggio di aderenza composito sulla base dei risultati del BAASIS, del rapporto collaterale e dell'analisi del sangue. Il NAd complessivo sarà definito come un'indicazione del NAd mediante uno dei tre metodi.7,8

L'attuale livello di attività fisica (fino a 150 minuti/settimana di esercizio moderato), l'abitudine al fumo (attuale), il consumo di alcol [(>1 drink/giorno (donne), >2 drink/giorno (uomini)] e il rispetto degli appuntamenti (persi ≥ 1 appuntamento/ultimo 5) vengono valutati utilizzando domande sviluppate dallo sperimentatore sulla base di precedenti ricerche sui trapianti.

Fattori di rischio di NAd: saranno valutate tutte e cinque le dimensioni dell'OMS: socio-economico (età - anni; sesso; razza - autodefinito, bianco o altro; livello di istruzione più alto; occupazione; stato civile - sposato o meno; reddito familiare - al mese; correlato al paziente (assunzione di fumo e alcol - sì, no o sociale, capacità di identificare gli immunosoppressori in uso); correlato alla condizione/malattia (tempo in dialisi - mesi, modalità dialitica - peritoneale o emodialisi o trapianto preventivo, tempo post-trapianto - mesi, rigetto acuto precedente - come registrato nel file, creatinina, stadio effettivo di malattia renale cronica (-CKD), stimato dalle formule dello studio CKD-EPI), correlato alla terapia/trattamento (donatore - deceduto, correlato , o trapianto da donatore vivente non imparentato; numero di farmaci prescritti, numero di tempi di somministrazione) e fattori correlati al sistema sanitario/operatore sanitario (città di origine-uguale o diversa dal centro trapianti, distanza dal centro trapianti -in miglia, privato assicurazione - sì o no, e valutazione soggettiva degli operatori sanitari (medico e infermiere; se soddisfatti o meno). I dati saranno raccolti dalle cartelle cliniche e direttamente da un questionario complementare.

PROCEDURE STATISTICHE Le caratteristiche di base saranno descritte come variabili continue come media ± deviazione standard o mediana con intervallo ogni volta che lo riterrà opportuno. Le variabili categoriali sono state rappresentate come frequenze. Per verificare la normalità del campione verranno eseguiti i test di Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. Per valutare l'associazione tra variabili esplicative e stato di aderenza verranno utilizzati i test T-Test, Mann-Whitney e Chi-quadro o Fisher. Verrà eseguita un'analisi di regressione logistica multivariata per valutare l'associazione tra le variabili sull'esito dell'adesione. L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando il software SPSS v.19.0 per Windows (EUA, Chicago). Un valore p <0,05 sarà considerato significativo.