Manglende overholdelse av immundempende midler i nyretransplantasjon i Brasil multisenterstudie (ADHEREBRAZIL)

Nyretransplantasjon (KTx) anses som det beste terapeutiske alternativet for pasienter med kronisk nyresykdom (CKD), basert ikke bare på medisinske årsaker, men også på sosioøkonomiske årsaker1. En av de viktigste determinantene for overlevelse av nyretransplantasjoner er overholdelse av immundempende legemidler. Overholdelse kan defineres som en pasients atferdsavtale angående den foreskrevne behandlingen, inkludert i hvilken grad en person tar medisiner, følger en diett og/eller implementerer livsstilsendringer som foreskrevet av helsepersonell. Når det gjelder transplantasjon, uttalte en nylig konsensuskonferanse non-adherence (NAd) som "avvik fra det foreskrevne medisinregimet tilstrekkelig til å påvirke regimets tiltenkte effekt negativt". Risikofaktorer for NAd har blitt kategorisert av WHO i fem dimensjoner: sosioøkonomiske faktorer, sykdom, behandlingsfaktorer, pasienttilstand og helseteam og helsesystemkarakteristikker. 2 Ser vi på alle vaskulariserte transplanterte, rapporteres KTx-pasienter som de mest ikke-tilhengere.3 I Brasil, som for tiden er det andre landet i det absolutte antallet TxR, er det bare to studier om prevalens av NAd, som mangler representativitet for det brasilianske scenariet4,5. I 2012 ble 5.385 TxR utført, men har klare regionale forskjeller i den aktiviteten: lokalisert for det meste i Sør- og Sørøst-regionene, og utført av store tjenester med høy transplantasjonsaktivitet. I denne sammenheng kan tilnærmingen til NAd være grunnleggende viktig med tanke på deres innflytelse på resultatene.6 Den vitenskapelige litteraturen anbefaler å bruke mer enn én metode for å vurdere overholdelse av det terapeutiske regimet. Hver metode har fordeler og ulemper, og ingen metode anses faktisk som gullstandarden. På den annen side maksimerer en kombinasjon av tiltak nøyaktigheten til diagnostikk av NAd.7,8 Vi har til hensikt å identifisere utbredelsen av NAd til immundempende midler hos brasilianske nyretransplanterte pasienter, ved å bruke den mer passende metoden for triangulering. Som sekundære mål vil vi utforme forskjellene mellom sentre og regioner i landet samt risikofaktorene for NAd.

EKSEMPEL, INNSTILLING OG DATAINNSAMLING

Prøve, innstilling: Prøvestørrelsen ble definert basert på data fra 2012 Brazilian Registry of Transplant (2012 RBT)6 tilgjengelig av Brazilian Association of Transplantation (ABTO). Det totale antallet pasienter transplantert i Brasil fra 2000 til 2012 var 59 001, og 20 504 pasienter er registrert for å bli overvåket i transplantasjonssentre som bidrar til dette registeret. Ved å bruke OpenEpi-statistikkprogrammet ble utvalget beregnet for studier av populasjonsfrekvens, tatt i betraktning det hypotetiske 50 % konfidensintervallet på 5 % og designeffekten fra 2,0 til 3,0. Den oppnådde prøvestørrelsen varierte fra 755 til 1130 pasienter.

Utvalg av sentrene som deltar i studien: I følge 2012 RTB er det 123 aktive transplantasjonssenter i Brasil, fordelt på 22 stater, som utførte 5.385 KTx det året. Vi vil vilkårlig dele sentrene i to regioner, i henhold til deres transplantasjonsaktivitet: Region 1 eller høy aktivitet, inkludert sentre fra Sør- og Sørøst-regionen, og Region 2 eller sentre for lav/moderat aktivitet fra Nord, Nordøst og Midtvest. For å sikre representativitet av egenskapene til sentrene vil vi også ta hensyn til andre egenskaper: transplantasjonsaktivitet, universitet eller ikke, tilstedeværelse av tverrfaglig team. Vi foretok vilkårlig et forhåndsvalg av sentrene, med tanke på spørsmålene ovenfor, for å invitere til å delta i studien. Antall pasienter per senter vil bli satt i forhold til antall pasienter som følges. Pasienter vil bli tilfeldig valgt ved et vanlig kontorbesøk ved å bruke rutinemessig datastyrt metode som er definert tidligere.

Datainnsamling: Data vil samles inn i løpet av 6-12 måneder og registreres direkte i Research Electronic Data Capture (RedCap)-systemet under et vanlig kontorbesøk til transplantasjonstjenesten, av en utdannet fagperson. RedCap er et trygt internettprogram, laget av Vanderbilt University, designet eksklusivt for fangst og lagring av data som kan drives eksternt av trente personer. Det føderale universitetet i Juiz de Fora er en del av konsortiet av institusjoner som er autorisert til å bruke dette programmet. Den lar data samles inn, organiseres og lagres i samme handling, noe som gjør prosessen med dataanalyse (http://www.project-redcap.org/).

VARIABLER OG MÅL

Implementeringsfasen av medisinoverholdelse (inntak og tidsdimensjoner, medisinferier og dosereduksjon) til immunsuppressive medisiner måles ved hjelp av tre metoder: en validert egenrapport (Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale - BAASIS), blodanalyse og sikkerhetsrapporter av helsepersonell.

Manglende overholdelse av immunsuppressive legemidler:

1. Selvrapportert manglende overholdelse: Den vil bli målt ved hjelp av den fire-elements validerte selvrapporten The Basel Assessment of Adherence Scale for Immunosuppressive (BAASIS) som nylig ble validert til brasiliansk portugisisk av vår gruppe5.
2. Sikkerhetsrapport: I tillegg vil vi bruke en kvalitativ metode for å måle etterlevelse – sikkerhetsrapporten. Vi vil be sykepleieren og den medisinske assistenten som er direkte ansvarlig for oppfølgingen av KTx-mottakerne om å skåre pasientenes etterlevelse i en av tre kategorier: god, rettferdig eller dårlig. «Gode» eller «rettferdige» svar fra en av fagpersonene klassifiserer pasientene som ikke-adherente.8
3. Blodanalyse: Pasientens etterlevelse vil også måles for å sjekke om bunnnivåene i blodet av de immunsuppressive medikamentene er innenfor det terapeutiske området.9 Composite adherence score: For å øke diagnostisk nøyaktighet vil en sammensatt adherence score beregnes basert på funn av BAASIS, sikkerhetsrapport og blodanalyse. Samlet NAd vil bli definert som en indikasjon på NAd ved en av de tre metodene.7,8

Det nåværende fysiske aktivitetsnivået (inntil 150 minutter/uke med moderat trening), røykestatus (nåværende), alkoholbruk [(>1 drink/dag (kvinner), >2 drinker/dag (menn)] og avtalehold (glipp av ≥ 1 avtale/siste 5) vurderes ved å bruke etterforskerutviklede spørsmål basert på tidligere transplantasjonsforskning.

Risikofaktorer ved NAd: Alle de fem WHO-dimensjonene vil bli evaluert: sosioøkonomisk (alder - år; kjønn; rase - selvdefinert, hvit eller annet; høyeste utdanningsnivå; sysselsetting; sivilstand - gift eller ikke; familieinntekt - per måned; pasientrelatert (røyking og alkoholinntak - ja, nei eller sosialt, evne til å identifisere immunsuppressiva i bruk); tilstand/sykdomsrelatert (tid på dialyse - måneder, dialysemodalitet - peritoneal eller hemodialyse eller forebyggende transplantasjon, tid etter transplantasjon - måneder, tidligere akutt avstøtning - som registrert i filen, kreatinin, faktisk kronisk nyresykdom (-CKD) stadium, estimert ved CKD-EPI studieformler), terapi/behandlingsrelatert (donor - avdøde, levende-relatert , eller levende-urelatert donorgraft; antall foreskrevne medisiner, antall doseringstider) og helsevesen/helsearbeiderrelaterte faktorer (opprinnelsesby-samme eller forskjellig fra transplantasjonssenteret, avstand til transplantasjonssenter - i miles, privat forsikring - ja eller nei, og subjektiv vurdering av helsearbeiderne (lege og sykepleier; hvis fornøyd eller ikke). Data vil bli samlet inn fra medisinske filer og direkte av et utfyllende spørreskjema.

STATISTISKE PROSEDYRER Baseline-karakteristikk vil bli beskrevet som kontinuerlige variabler som gjennomsnitt ± standardavvik eller median med rekkevidde når det passer. Kategoriske variabler ble representert som frekvenser. For å kontrollere normaliteten til prøven, vil Kolmogorov-Smirnov- og Shapiro-Wilk-testene bli utført. T-Test, Mann-Whitney og Chi-square eller Fishers tester vil bli brukt for å vurdere sammenheng mellom forklaringsvariabler og adherensstatus. Multivariat logistisk regresjonsanalyse vil bli utført for å vurdere sammenhengen mellom variablene på utfallet av overholdelse. Statistisk analyse vil bli utført med SPSS-programvare v.19.0 for Windows (EUA, Chicago). En p-verdi <0,05 vil anses som signifikant.