Niet-naleving van immunosuppressiva bij niertransplantatie in multicenteronderzoek in Brazilië (ADHEREBRAZIL)

Niertransplantatie (KTx) wordt beschouwd als de beste therapeutische optie voor patiënten met chronische nierziekte (CKD), niet alleen om medische maar ook om sociaaleconomische redenen1. Een van de belangrijkste bepalende factoren voor de overleving van niertransplantaties is de therapietrouw aan immunosuppressiva. Therapietrouw kan worden gedefinieerd als de gedragsovereenkomst van een patiënt met betrekking tot de voorgeschreven behandeling, inclusief de mate waarin een persoon medicijnen gebruikt, een dieet volgt en/of veranderingen in levensstijl doorvoert zoals voorgeschreven door zorgverleners. In de context van transplantatie verklaarde een recente consensusconferentie niet-adherentie (NAd) als "afwijking van het voorgeschreven medicatieregime dat voldoende is om het beoogde effect van het regime nadelig te beïnvloeden". Risicofactoren voor NAd zijn door de WHO ingedeeld in vijf dimensies: sociaaleconomische factoren, ziekte, behandelingsfactoren, patiëntconditie en zorgteam en kenmerken van het zorgstelsel. 2 Kijkend naar alle ontvangers van gevasculariseerde transplantaties, worden KTx-patiënten gerapporteerd als de meest niet-adherent.3 In Brazilië, momenteel het tweede land in het absolute aantal TxR, zijn er slechts twee studies over de prevalentie van NAd, die niet representatief zijn voor het Braziliaanse scenario4,5. In 2012 werden 5.385 TxR uitgevoerd, maar er zijn duidelijke regionale verschillen in die activiteit: voornamelijk gelokaliseerd in de regio's Zuid en Zuidoost, en uitgevoerd door grote diensten met een hoge transplantatieactiviteit. De aanpak van NAd kan daarbij van fundamenteel belang zijn gezien hun invloed op de resultaten.6 De wetenschappelijke literatuur beveelt aan om meer dan één methode te gebruiken om therapietrouw te beoordelen. Elke methode heeft voor- en nadelen en geen enkele methode wordt daadwerkelijk als de gouden standaard beschouwd. Aan de andere kant maximaliseert een combinatie van maatregelen de nauwkeurigheid van de diagnose van NAd.7,8 We zijn van plan de prevalentie van NAd ten opzichte van immunosuppressiva bij Braziliaanse niertransplantatiepatiënten te identificeren door de meer geschikte methodologie van triangulatie te gebruiken. Als secundaire doelstellingen zullen we de verschillen tussen centra en regio's van het land ontwerpen, evenals de risicofactoren voor NAd.

MONSTER, INSTELLING EN GEGEVENSVERZAMELING

Steekproef, setting: De steekproefomvang werd gedefinieerd op basis van gegevens van de 2012 Brazilian Registry of Transplant (2012 RBT)6 beschikbaar door de Brazilian Association of Transplantation (ABTO). Het totale aantal getransplanteerde patiënten in Brazilië van 2000 tot 2012 was 59.001, en 20.504 patiënten zijn geregistreerd om te worden gecontroleerd in transplantatiecentra die bijdragen aan dat register. Met behulp van het statistiekenprogramma OpenEpi werd de steekproef berekend voor onderzoeken naar de populatiefrequentie, rekening houdend met het hypothetische 50%-betrouwbaarheidsinterval van 5% en het ontwerpeffect variërend van 2,0 tot 3,0. De verkregen steekproefomvang varieerde van 755 tot 1130 patiënten.

Selectie van de centra die aan de studie deelnemen: Volgens RTB 2012 zijn er 123 actieve transplantatiecentra in Brazilië, verdeeld over 22 staten, die in dat jaar 5.385 KTxs uitvoerden. We verdelen de centra willekeurig in twee regio's, op basis van hun transplantatieactiviteit: regio 1 of hoge activiteit, inclusief centra uit de regio Zuid en Zuidoost, en regio 2 of centra met lage/matige activiteit in Noord, Noordoost en Midwest. Om de representativiteit van de kenmerken van de centra te waarborgen, houden we ook rekening met andere kenmerken: transplantatieactiviteit, universitair of niet, aanwezigheid van een multidisciplinair team. We hebben willekeurig een voorselectie gemaakt van de centra, rekening houdend met de bovenstaande vragen, om uit te nodigen voor deelname aan het onderzoek. Het aantal patiënten per centrum zal worden vastgesteld in relatie tot het aantal patiënten dat gevolgd wordt. Patiënten zullen willekeurig worden geselecteerd tijdens een regulier kantoorbezoek met behulp van een eerder gedefinieerde routinematige geautomatiseerde methode.

Gegevensverzameling: gegevens worden binnen 6-12 maanden verzameld en direct geregistreerd in het Research Electronic Data Capture (RedCap)-systeem tijdens een regulier kantoorbezoek aan de transplantatiedienst, door een getrainde professional. De RedCap is een veilig internetprogramma, gemaakt door de Vanderbilt University, exclusief ontworpen voor het vastleggen en opslaan van gegevens die op afstand kunnen worden aangestuurd door getrainde mensen. De Federale Universiteit van Juiz de Fora maakt deel uit van het consortium van instellingen die bevoegd zijn om dit programma te gebruiken. Hiermee kunnen gegevens worden verzameld, georganiseerd en opgeslagen in dezelfde actie, waardoor het proces van gegevensanalyse wordt uitgevoerd (http://www.project-redcap.org/).

VARIABELEN EN METINGEN

De implementatiefase van medicatietrouw (inname- en timingdimensies, medicijnvakanties en dosisverlaging) voor immunosuppressiva wordt gemeten met behulp van drie methoden: een gevalideerd zelfrapport (Basel Assessment of Adherence with Immunosuppressive Medication Scale - BAASIS), bloedtest en onderpandrapporten door zorgmedewerkers.

Ontrouw aan immunosuppressiva:

1. Zelfgerapporteerde niet-naleving: dit zal worden gemeten met behulp van het uit vier items bestaande gevalideerde zelfrapportage The Basel Assessment of Adherence Scale for Immunosuppressive (BAASIS), dat onlangs door onze groep is gevalideerd in het Braziliaans-Portugees5.
2. Onderpandsrapport: Daarnaast zullen we een kwalitatieve methode gebruiken om therapietrouw te meten - het onderpandsrapport. We zullen de verpleegkundige en de medisch assistent die direct verantwoordelijk zijn voor de nazorg van de KTx-ontvangers vragen om de therapietrouw van de patiënten te beoordelen in een van de volgende drie categorieën: goed, redelijk of slecht. "Goede" of "redelijke" antwoorden door een van de professionals classificeren de patiënten als niet-adherent.8
3. Bloedonderzoek: de therapietrouw van de patiënt zal ook worden gemeten om te controleren of de dalspiegels van de immunosuppressiva in het bloed binnen het therapeutische bereik liggen.9 Samengestelde therapietrouwscore: om de diagnostische nauwkeurigheid te vergroten, wordt een samengestelde therapietrouwscore berekend op basis van de bevindingen van de BAASIS, het onderpandrapport en de bloedtest. Algehele NAd zal worden gedefinieerd als een indicatie van NAd door een van de drie methoden.7,8

Het huidige fysieke activiteitsniveau (tot 150 minuten/week matige lichaamsbeweging), rookstatus (huidig), alcoholgebruik [(>1 drankje/dag (vrouwen), >2 drankjes/dag (mannen)] en het nakomen van afspraken (gemist ≥ 1 afspraak/laatste 5) worden beoordeeld aan de hand van door de onderzoeker ontwikkelde vragen op basis van eerder transplantatieonderzoek.

Risicofactoren van NAd: Alle vijf de WHO-dimensies zullen worden geëvalueerd: sociaal-economisch (leeftijd - jaren; geslacht; ras - zelfbepaald, blank of anders; hoogste opleidingsniveau; werk; burgerlijke staat - getrouwd of niet; gezinsinkomen - per maand; patiëntgerelateerd (roken en alcoholgebruik - ja, nee of sociaal, vermogen om de gebruikte immunosuppressiva te identificeren); aandoening/ziektegerelateerd (duur van dialyse - maanden, dialysemodaliteit - peritoneale of hemodialyse of preventieve transplantatie, tijd na transplantatie - maanden, eerdere acute afstoting - zoals vastgelegd in het dossier, creatinine, daadwerkelijk stadium van chronische nierziekte (-CKD), geschat door CKD-EPI-onderzoeksformules), therapie-/behandelingsgerelateerd (donor - overleden, levengerelateerd of levende niet-verwante donortransplantaat; aantal voorgeschreven medicijnen, aantal doseringstijden) en gezondheidszorgsysteem/gezondheidswerker-gerelateerde factoren (plaats van herkomst - hetzelfde of verschillend van het transplantatiecentrum, afstand tot transplantatiecentrum - in mijlen, privé verzekering - ja of nee, en subjectieve beoordeling van de gezondheidswerkers (arts en verpleegkundige; tevreden of niet). Gegevens zullen worden verzameld uit medische dossiers en rechtstreeks via een aanvullende vragenlijst.

STATISTISCHE PROCEDURES Basislijnkarakteristieken zullen worden beschreven als continue variabelen als gemiddelde ± standaarddeviatie of mediaan met bereik waar nodig. Categorische variabelen werden weergegeven als frequenties. Om de normaliteit van het monster te controleren, zullen de Kolmogorov-Smirnov- en Shapiro-Wilk-tests worden uitgevoerd. T-Test, Mann-Whitney en Chi-kwadraat of Fisher's Tests zullen worden gebruikt om de associatie tussen verklarende variabelen en therapietrouw te beoordelen. Multivariate logistische regressieanalyse zal worden uitgevoerd om de associatie tussen de variabelen op de uitkomst van therapietrouw te beoordelen. Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van SPSS-software v.19.0 voor Windows (EUA, Chicago). Een p-waarde <0,05 wordt als significant beschouwd.