Multicentrická studie nedodržování imunosupresiv při transplantaci ledvin v Brazílii (ADHEREBRAZIL)

Transplantace ledvin (KTx) je považována za nejlepší terapeutickou možnost pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin (CKD), a to nejen z důvodů medicínských, ale i socioekonomických1. Jedním z nejdůležitějších determinantů přežití transplantovaných ledvin je adherence k imunosupresivním lékům. Dodržování může být definováno jako dohoda o chování pacienta týkající se předepsané léčby, včetně rozsahu, v jakém osoba užívá léky, dodržuje dietu a/nebo zavádí změny životního stylu podle předpisu poskytovatelů zdravotní péče. Pokud jde o transplantaci, nedávná konsensuální konference konstatovala nonadherenci (NAd) jako „odchylku od předepsaného léčebného režimu postačující k nepříznivému ovlivnění zamýšleného účinku režimu“. Rizikové faktory pro NAd rozdělil WHO do pěti dimenzí: socioekonomické faktory, nemoc, léčebné faktory, stav pacienta a zdravotní tým a charakteristiky zdravotního systému. 2 Při pohledu na všechny příjemce vaskularizovaného transplantátu jsou pacienti s KTx uváděni jako nejvíce neadherentní.3 V Brazílii, která je v současnosti druhou zemí v absolutním počtu TxR, existují pouze dvě studie o prevalenci NAd, které postrádají reprezentativnost brazilského scénáře4,5. V roce 2012 bylo provedeno 5 385 TxR, ale mají jasné regionální rozdíly v této aktivitě: lokalizované většinou v jižních a jihovýchodních regionech a prováděné velkými službami s transplantací s vysokou transplantační aktivitou. V tomto kontextu může mít přístup NAd zásadní význam vzhledem k jejich vlivu na výsledky.6 Odborná literatura doporučuje používat více než jednu metodu pro hodnocení dodržování terapeutického režimu. Každá metoda má své výhody a nevýhody a žádná metoda není ve skutečnosti považována za zlatý standard. Na druhé straně kombinace opatření maximalizuje přesnost diagnostiky NAd.7,8 Máme v úmyslu identifikovat prevalenci NAd k imunosupresivy u brazilských pacientů po transplantaci ledviny pomocí vhodnější metodologie triangulace. Jako sekundární cíle navrhneme rozdíly mezi centry a regiony země a také rizikové faktory pro NAd.

VZOR, NASTAVENÍ A SBĚR DAT

Vzorek, nastavení: Velikost vzorku byla definována na základě údajů z brazilského registru transplantací z roku 2012 (2012 RBT)6 dostupných od Brazilské asociace transplantací (ABTO). Celkový počet pacientů transplantovaných v Brazílii od roku 2000 do roku 2012 byl 59 001 a 20 504 pacientů bylo registrováno ke sledování v transplantačních centrech, která do tohoto registru přispívají. Pomocí programu OpenEpi stats byl vzorek vypočítán pro studie populační frekvence s uvážením hypotetického 50% intervalu spolehlivosti 5% a efektu návrhu v rozmezí od 2,0 do 3,0. Velikost získaného vzorku se pohybovala od 755 do 1130 pacientů.

Výběr center účastnících se studie: Podle RTB z roku 2012 je v Brazílii 123 aktivních transplantačních center distribuovaných ve 22 státech, která v daném roce provedla 5 385 KTxs. Centra libovolně rozdělíme do dvou regionů podle jejich transplantační aktivity: Region 1 nebo s vysokou aktivitou, včetně center z regionu Jih a Jihovýchod, a Region 2 nebo centra s nízkou/střední aktivitou ze Severu, Severovýchodu a Středozápadu. Pro zajištění reprezentativnosti charakteristik center zohledníme i další charakteristiky: transplantační činnost, univerzitní či neuniverzitní, přítomnost multidisciplinárního týmu. S přihlédnutím k výše uvedeným otázkám jsme svévolně provedli předvýběr center, která chceme přizvat k účasti na studii. Počet pacientů na centrum bude stanoven ve vztahu k počtu sledovaných pacientů. Pacienti budou náhodně vybráni při pravidelné návštěvě ordinace za použití rutinní počítačové metody, která byla dříve definována.

Sběr dat: Data budou shromážděna za 6–12 měsíců a přímo zaregistrována v systému Research Electronic Data Capture (RedCap) během pravidelné návštěvy transplantační služby vyškoleným odborníkem. RedCap je bezpečný internetový program, vytvořený Vanderbilt University, určený výhradně pro zachycování a ukládání dat, která mohou být napájena na dálku vyškolenými lidmi. Federální univerzita v Juiz de Fora je součástí konsorcia institucí oprávněných používat tento program. Umožňuje shromažďovat, organizovat a ukládat data ve stejné akci, čímž se provádí proces analýzy dat (http://www.project-redcap.org/).

PROMĚNNÉ A MĚŘENÍ

Fáze implementace adherence k lékům (dimenze užívání a načasování, lékové prázdniny a snížení dávky) k imunosupresivním lékům se měří pomocí tří metod: validovaná vlastní zpráva (Basel Assessment of Adherence with Immunosupressive Medication Scale – BAASIS), krevní test a kolaterální zprávy zdravotnickými pracovníky.

Neadherence k imunosupresivním lékům:

1. Samostatně hlášená nedodržování: Bude měřeno pomocí čtyřpoložkové validované vlastní zprávy The Basel Assessment of Adherence Scale for Immunosupressive (BAASIS), která byla nedávno ověřena brazilskou portugalštinou naší skupinou5.
2. Zajišťovací zpráva: Kromě toho použijeme kvalitativní metodu měření adherence - kolaterální zprávu. Požádáme sestru a zdravotnického asistenta přímo odpovědného za následnou péči o příjemce KTx, aby ohodnotili adherenci pacientů v jedné ze tří kategorií: dobrá, spravedlivá nebo špatná. „Dobré“ nebo „spravedlivé“ odpovědi jednoho z profesionálů klasifikují pacienty jako nepřilnoucí.8
3. Krevní test: Adherence pacientů bude také měřena kontrolou, zda jsou minimální hladiny imunosupresiv v krvi v terapeutickém rozmezí.9 Složené skóre adherence: Za účelem zvýšení diagnostické přesnosti bude složené skóre adherence vypočítáno na základě zjištění BAASIS, kolaterální zprávy a krevního testu. Celkové NAd bude definováno jako indikace NAd jednou ze tří metod.7,8

Aktuální úroveň fyzické aktivity (do 150 minut/týden mírného cvičení), kouření (aktuální), užívání alkoholu [(>1 nápoj/den (ženy), >2 nápoje/den (muži)] a dodržování schůzek (zmeškané ≥ 1 jmenování/posledních 5) jsou hodnoceny pomocí otázek vytvořených výzkumným pracovníkem na základě předchozího transplantačního výzkumu.

Rizikové faktory NAd: Bude hodnoceno všech pět dimenzí WHO: socioekonomické (věk – roky; pohlaví; rasa – sebedefinovaná, běloch nebo jiná; nejvyšší úroveň vzdělání; zaměstnání; rodinný stav – vdaná nebo vdaná; příjem rodiny - za měsíc; související s pacientem (kouření a příjem alkoholu - ano, ne nebo sociální, schopnost identifikovat užívaná imunosupresiva); související se stavem/onemocněním (doba na dialýze - měsíce, způsob dialýzy - peritoneální nebo hemodialýza nebo preemptivní transplantace, doba po transplantaci - měsíce, předchozí akutní odmítnutí - jak je zaznamenáno v souboru, kreatinin, aktuální stadium chronického onemocnění ledvin (-CKD), odhadnuté podle vzorců studie CKD-EPI), související s terapií/léčbou (dárce - zemřelý, žijící nebo štěp od žijícího dárce; počet předepsaných léků, počet dob ​​dávkování) a faktory související se systémem zdravotní péče/zdravotnickým pracovníkem (město původu – stejné nebo odlišné od transplantačního centra, vzdálenost od transplantačního centra – v mílích, soukromé pojištění - ano popř ne a subjektivní hodnocení zdravotnických pracovníků (lékaře a sestry; jestli spokojeni nebo ne). Údaje budou shromažďovány ze zdravotní dokumentace a přímo pomocí doplňkového dotazníku.

STATISTICKÉ POSTUPY Základní charakteristiky budou popsány jako spojité proměnné jako průměr ± standardní odchylka nebo medián s rozsahem, kdykoli to bude vhodné. Kategorické proměnné byly reprezentovány jako frekvence. Pro kontrolu normality vzorku budou provedeny testy Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk. K posouzení souvislosti mezi vysvětlujícími proměnnými a stavem adherence bude použit T-test, Mann-Whitney a Chí-kvadrát nebo Fisherův test. Bude provedena multivariační logistická regresní analýza, aby se vyhodnotila souvislost mezi proměnnými na výsledku adherence. Statistická analýza bude provedena pomocí softwaru SPSS v.19.0 pro Windows (EUA, Chicago). Hodnota p <0,05 bude považována za významnou.