Gastric Sleeve -pilottitutkimus sairaalloisesti liikalihavista, joille tehdään maksansiirto

MENETTELYTIEDOT

Hihagastrektomia suoritetaan potilaan ollessa käänteisessä Trendelenburg-asennossa. Maksa on vetäytynyt päähän ja oikealle, ja lyhyet mahalaukun verisuonet, joilla on suurempi kaarevuus ja takavatsan kiinnitykset, on jaettu His-kulmasta noin 6-8 cm:iin pyloruksesta. 30-40 ranskalainen bougie asetetaan vatsaan ja ohjataan pienempää käyrää pitkin. Antrum säilytetään, ja sitten tehdään pystysuora välisumma, hihagastrektomia pitkin pienempää kaarevuutta 1 cm:n päässä bougiesta kohti esophagogastrista risteystä käyttämällä lineaarisia nitojat, alkaen 6 cm pyloruksesta suuremman käyrän puolella ja jatkuen kulmaan asti. Hänen. Niittilinja voidaan ommella juoksevalla imeytyvällä ompeleella tai imeytyvää niittitukimateriaalia voidaan myös käyttää estämään verenvuotoa. Ilmaa infusoidaan endoskoopin kautta äskettäin luotuun "holkkiin" vuodon poissulkemiseksi ([33]).

KLIINISET TIEDOT TÄNÄÄN

Painonpudotus Painonpudotusleikkauksen on osoitettu olevan turvallinen, tehokas ja kestävä vaihtoehto sairaalloisen liikalihavuuden hoidossa.[34, 35] Ensisijaiset mitatut painonpudotuksen tehokkuusparametrit ovat prosentuaalinen ylipainon menetys (%EWL), joka määritellään erotuksena lähtötilanteessa ja leikkauksen jälkeisessä painossa jaettuna lähtötilan painon ja ihannepainon erolla (perustuu vuoden 1983 Metropolitan-taulukoihin Henkivakuutus) kerrottuna 100:lla ja painoindeksin alentaminen. Hihagastrektomian varhaisia ​​tuloksia koskevat tutkimukset raportoivat keskimääräiseksi EWL:ksi 51-85 % 3 vuoden kohdalla ja 43-58 % 6 vuoden jälkeen. [36, 37] Lisäksi potilaiden on osoitettu alentavan (keskimääräistä) BMI:ään yli 15 pistettä ensimmäisen vuoden aikana. [38-40]

Lihavuuteen liittyvien tilojen parannukset bariatrisen leikkauksen jälkeen Potilailla, joille tehdään hihagastrektomia, on tilastollisesti merkitsevä (p<0,001) glykosyloidun hemoglobiinin (HbA1c) väheneminen. Yli kaksi kolmasosaa potilaista palaa HbA1c-arvoon 6,5 % tai alle vuoden sisällä. [41, 42] Lisäksi yli puolet potilaista kokee diabeteksen täydellisen paranemisen vuoden sisällä. Verenpaineen normalisoitumista havaitaan 50–75 %:lla potilaista, joille tehdään mahalaukun sleeve, ja nämä luvut ovat verrattavissa Roux en Y:n mahalaukun ohitusleikkauksen ja säädettävän maharaidan (AGB) vastaaviin.[42] Hyperlipidemia, jota esiintyy lähes puolella potilaista, joille tehdään gastrektomia, on myös osoittanut lähes 100 %:n erotusasteen.[43]

Elämänlaadun paraneminen Fezzi et all suorittivat yhden vuoden seurannan 78 potilaalle hihagastrektomian jälkeen. Elämänlaadun mittaamiseen käytettiin SF-36-kyselylomaketta ja Painon vaikutus elämänlaatuun-Lite -kyselylomaketta (IWQOL-Lite). Yleisesti ottaen kaikkien leikkauksen jälkeisten käyntien kaikissa kahdeksassa SF-36-komponentti- ja -aluepistemäärässä oli parannusta lähtötasoon verrattuna.[44] Elämänlaadun (BQL) arviointi on osoittanut, että verrattuna potilaisiin, joille tehdään AGB, sleeve gastrectomy -potilailla oli huomattavasti korkeampi BQL-yhdistelmäpistemäärä (66,5 vs. 57,9), mikä osoittaa parempaa elämänlaatua. Sleeve gastrectomy -potilaat raportoivat myös huomattavasti vähemmän oksentamisesta kuin AGB-potilaat (2 % vs. 43 %).[45]

Kuolleisuus Hyöty bariatrisessa kirurgiassa Sairaaliseen liikalihavuuteen liittyy lisääntynyt kuolleisuus ja sairastuvuus, koska se liittyy moniin sairaustiloihin ja lyhentää elinajanodotetta 5–20 vuodella.[46] Kaksi viimeaikaista maamerkkitutkimusta vahvistivat bariatrisen leikkauksen hyödyt paitsi huomattavan painonpudotuksen saavuttamisessa ja liikalihavuuden rinnakkaissairauksien parantamisessa, myös kuolleisuuden vähentämisessä. Ruotsin liikalihavuustutkimukseen[10] tutkijat ottivat mukaan 4 047 lihavaa henkilöä, joille tehtiin pystysuora nauhaleikkaus, mahalaukun ohitusleikkaus tai säädettävä mahanauhaleikkaus 25 kirurgisessa osastossa ja 480 perusterveydenhuollon keskuksessa. Kymmenen vuoden kuluttua painonpudotus oli 25 ± 11 % mahalaukun ohitusleikkauksessa, 16 ± 11 % pystyjuovaisessa gastroplastiassa ja 14 ± 14 % vyöhykkeessä verrattuna peruspainoon. Mikä tärkeintä, he osoittivat tulevassa tapauskontrolloidussa kirurgisessa interventiotutkimuksessa, että lihavien koehenkilöiden bariatrinen leikkaus liittyy kokonaiskuolleisuuden vähenemiseen verrattuna tavanomaiseen hoitoon vastaavilla lihavilla kontrolleilla (riskisuhde 0,76).

Adams et al[11] osoittivat myös samanlaisia ​​tuloksia suuressa yhdysvaltalaisessa retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa, jossa verrattiin 7 925 bariatrisen leikkauksen potilasta vastaaviin vakavasti liikalihaviin verrokkeihin, joita seurattiin keskimäärin 7,1 vuoden ajan. Tutkimuksessa todettiin, että korjattu pitkäaikainen kuolleisuus mistä tahansa syystä leikkausryhmässä laski 40 % verrokkeihin verrattuna. Erityisesti verrokkeihin verrattuna kirurgisesti hoidetun ryhmän kuolleisuus sepelvaltimotautiin väheni 56 %, diabetes 92 % ja syöpäkuolleisuus 60 %. Lisäksi 136 tutkimuksen laajassa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä bariatrisella kirurgialla saavutetaan merkittäviä tuloksia pitkän aikavälin painonpudotuksen saavuttamisessa ja muiden sairauksien, kuten diabeteksen, hyperlipidemian, verenpainetaudin ja obstruktiivisen uniapnean, ratkaisemisessa.[35]

Yleinen turvallisuusprofiili American College of Surgeons - Bariatric Surgery Center Networkin (ACS-BSCN) akkreditointiohjelma julkaisi äskettäin ensimmäisen raportin sleeve gastrectomy -leikkauksen turvallisuudesta ja tehokkuudesta verrattuna säädettävään mahanauhaan (AGB), laparoskooppiseen Roux-en-Y:hen. Gastric Bypass (LRYGB) ja Open Roux-en-Y Gastric Bypass (ORYGB) liikalihavuuden ja liikalihavuuteen liittyvien sairauksien hoitoon[38]. Yksimuuttuja- ja monimuuttujaanalyyseissä verrataan 30 päivän, 6 kuukauden ja yhden vuoden tuloksia, mukaan lukien sairastuvuus ja kuolleisuus, takaisinotto- ja uusintaleikkaukset sekä painoindeksin (BMI) aleneminen ja painoon liittyvät liitännäissairaudet. 109 sairaalaa toimitti tiedot 28 616 potilaasta 7/2007 - 9/2010. Sleeve gastrectomian havaittiin olevan korkeampi riskisopeutettu sairastuvuus, takaisinotto- ja uusintaleikkaus/interventioaste verrattuna AGB:hen, mutta pienempi uusintaleikkaus/interventioaste verrattuna LRYGB:hen ja ORYGB:hen. Kuolleisuudessa ei ollut eroja. BMI:n lasku ja useimmat painoon liittyvät liitännäissairaudet LSG:n jälkeen ovat myös LAGB:n ja LRYGB/ORYGB:n välillä.

ACS-BSCN akkreditoi Yhdysvalloissa laitokset, jotka ovat käyneet läpi riippumattoman, vapaaehtoisen ja tiukan vertaisarvioinnin kansallisesti tunnustettujen bariatristen kirurgisten standardien mukaisesti[47]. Sairaalat on akkreditoitu Level I, Level II, Level II Uusi tai Avohoitolaitosten mukaan sairaalan leikkausmäärästä ja resursseista riippuen. Tason I sairaaloiden on suoritettava yli 125 tapausta vuodessa ja osoitettava riittävät resurssit haastavimpien ja monimutkaisimpien potilaiden hoitamiseen. He ovat akkreditoituja hoitamaan potilaita, joilla on kaiken tasoinen liikalihavuus, ikä ja liitännäissairaudet, ja heillä on valtuudet suorittaa elektiivisiä korjausleikkauksia. Tason II sairaaloiden volyymivaatimukset ovat pienemmät - 25 tapausta vuodessa - ja ne on akkreditoitu vähemmän monimutkaisten liikalihavien potilaiden hoitoon. Tason II keskukset eivät saa suorittaa valinnaisia ​​korjausleikkauksia tai muita valinnaisia ​​ensisijaisia ​​toimenpiteitä korkean riskin potilaille. Korkean riskin potilaat määritellään seuraavasti: potilaat, jotka eivät ole avohoidossa, yli 60-vuotiaat potilaat, alle 18-vuotiaat nuoret, korkean painoindeksin (BMI) potilaat (miespotilaiden BMI ei välttämättä ole ≥55 ja naispotilaat eivät välttämättä joiden BMI on ≥60), potilaat, joilla on elimen vajaatoiminta, elinsiirto tai jotka ovat ehdokkaana siirtoon, ja potilaat, joilla on merkittäviä sydän- tai keuhkosairauksia. Northwestern Memorial Hospitalin Bariatric Surgery Program on tason I akkreditoitu keskus ja noudattaa siten ACS-BSCN:n korkeimpia turvallisuus- ja huippuosaamisen standardeja.

Hutter et ai. havaitsivat 30 päivän kuolleisuuden 0,1 % ja 1 vuoden kuolleisuuden 0,2 % prospektiivisessa tutkimuksessaan, johon osallistui yli 28 000 potilasta. Nämä luvut olivat korkeammat kuin havaitut AGB:llä (0,05 % ja 0,08 %), mutta alhaisemmat kuin RYGB:llä (0,14 % ja 0,34 %). Kolmenkymmenen päivän sairastuvuus oli 5,6 % ja uusintaleikkausaste 3 %.[38] LSG:n 30 päivän sairastuvuusaste (5,61 %) on tilastollisesti korkeampi kuin LAGB:n (1,44 %), mutta tämä on verrattavissa LRYGB:n määrään (5,91 %). Vastaavasti LSG:n 30 päivän takaisinottoaste (5,4 %) on tilastollisesti korkeampi kuin LAGB:n (1,71 %), mutta se on verrattavissa LRYGB:hen (6,47 %). LSG:n (2,97 %) uudelleenoperaatio-/interventioasteet sijoittuvat LAGB:n (0,92 %) ja LRYGB:n (5,02 %) väliin, mikä on merkittävää sekä yksimuuttuja- että monimuuttujaanalyyseissä. Kaiken kaikkiaan LSG:tä seuraavien komplikaatioiden määrä näyttää sijoittuvan LAGB:n (jolla on alhaisempi 30 päivän sairastuvuus, takaisinotto- ja uusintaleikkaus/interventioaste) ja LRYGB:n (jolla on korkeampi uusintaleikkausaste) välillä[38].

Toisin kuin muut bariatriset toimenpiteet, potilaiden, joille tehdään sleeve gastrectomy, ei ole havaittu kärsivän ravitsemusvajeista leikkauksen jälkeen, mutta B12-, foolihapon, sinkin, kalsiumin ja raudan tarkkaa seurantaa suositellaan.[48] Yleisin pitkäaikainen hihagastrektomian komplikaatio on gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD), jota on raportoitu 22 %:lla potilaista 1 vuoden kohdalla, mutta se vähenee alle 5 %:iin kolmen vuoden kuluttua. Pienessä populaatiossa on havaittu uusiutumista 6 vuoden jälkeen, ja sen on katsottu johtuvan mahalaukun epäsymmetrisestä nidonnasta, joka johtaa kartiomaiseen muotoon ja suhteelliseen keskivatsan ahtaumaan.[37] Lisäksi AGB:hen verrattuna hihan mahalaukun poistoleikkauksella on tilastollisesti korkeampi perifeeristen hermovaurioiden, keuhkoembolian, keuhkokuumeen, suunnittelemattoman intuboinnin, munuaisten vajaatoiminnan, virtsatieinfektion, elintilan infektion ja sepsiksen määrä. Verrattuna LRYGB:hen, hihan mahalaukun poistoleikkauksella on enemmän elintilainfektioita, munuaisten vajaatoimintaa ja sepsis, mutta pienempi hengityslaiteriippuvuus. Bariatriseen leikkaukseen liittyvät leikkauksen jälkeiset tapahtumat, jotka vaativat takaisinottoa, uusintaleikkausta tai interventiota 30 päivän sisällä, osoittavat, että AGB:hen verrattuna LSG:llä on enemmän anastomoosi-/niittiputkien vuotoja, neste-/elektrolyytti-/ravitsemusongelmia, ahtaumat, infektiot/kuumeet, keuhkoputket. embolia, verenvuoto ja tapahtumat, joita ei ole erikseen määritelty. Verrattuna LRYGB:hen, hihan mahalaukun poistoleikkauksella on vastaava määrä lähes kaikissa leikkauksen jälkeisissä bariatrisissa erityistapauksissa, jotka vaativat takaisinottoa, uusintaleikkausta tai interventiota, lukuun ottamatta pienempiä ahtaumia, suolitukoksia ja anastomoottista haavaumaa.

Turvallisuus maksansiirtopopulaatiossa Campsen ja kollegat julkaisivat äskettäin tapausraportin nuoresta sairaalloisesti liikalihavasta naisesta (BMI 42), jolla oli diabetes, kohonnut verenpaine ja obstruktiivinen uniapnea ja jolle tehtiin säädettävä mahalaukku (AGB) maksansiirron aikana.[24] Kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen potilas koki 45 % ylimääräisen painonpudotuksen verenpaineen, diabeteksen ja uniapnean parantuessa. Toisessa julkaisussa kahdelle sairaalloisesti lihavalle potilaalle, joille siirrettiin alkoholiton steatohepatiitti (NASH) -kirroosi ja joille myöhemmin kehittyi taudin uusiutumisesta johtuva siirteen toimintahäiriö, hänelle tehtiin seuraavaksi Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus (RYGB) ja kaksi vuotta leikkauksen jälkeen merkittävä parannus maksan histologiassa.[49] Äskettäin julkaistu tapaussarja lihavilla potilailla, joille tehtiin maksansiirron jälkeinen gastrektomia, osoitti tehokkuuden eikä haitallisia vaikutuksia siirteen toimintaan.[27] Lopuksi Mayon tutkijat ovat äskettäin raportoineet pienestä tapaussarjasta 7 potilaasta, joilla oli loppuvaiheen maksasairaus ja jotka eivät onnistuneet painonpudotuksessa ennen siirtoa ja joille tehtiin yhdistetty maksansiirto ja mahalaukun resektio. He raportoivat, että siirtotoimenpiteeseen on lisätty vain vähän lisäaikaa, ja tähän mennessä 6 potilaalla seitsemästä potilaasta ei ole ollut sairastuvuutta 6–24 kuukauden seurannassa[28]. Yhdellä potilaalla oli mahavuodon ja komplisoivan vatsansisäisen infektion, joka on sittemmin parantunut, ja hänen maksan toimintansa oli normaali ja BMI oli 24 kg/m2 6 kuukautta transplantaation jälkeen[29]. Prospektiivisia tutkimuksia ei kuitenkaan ole tehty, jotta voitaisiin tutkia hihagastrektomian vaikutusta metabolisten riskitekijöiden vähentämiseen lihavilla potilailla, joille tehdään maksansiirto.