Badanie pilotażowe rękawa żołądkowego u chorobliwie otyłych pacjentów po przeszczepie wątroby

SZCZEGÓŁY PROCEDURY

Rękawową resekcję żołądka wykonuje się u pacjenta w odwróconej pozycji Trendelenburga. Wątroba jest cofnięta dogłowowo iw prawo, a naczynia żołądkowe krótkie o krzywiźnie większej i przyczepach zażołądkowych są rozdzielone od kąta Hisa do około 6-8 cm od odźwiernika. W żołądku umieszcza się bougie francuskie 30-40 i kieruje wzdłuż krzywizny mniejszej. Antrum zostaje zachowane, a następnie wykonuje się pionową częściową resekcję żołądka wzdłuż krzywizny mniejszej w odległości 1 cm od bougie w kierunku połączenia przełykowo-żołądkowego za pomocą staplerów liniowych, rozpoczynając 6 cm od odźwiernika po stronie krzywizny większej i kontynuując do kąta Jego. Linia zszywek może być zaszyta ciągłym wchłanialnym szwem lub można również zastosować wchłanialny materiał podtrzymujący zszywki, aby pomóc w zapobieganiu krwawieniu. Powietrze jest podawane przez endoskop do nowo utworzonego „rękawa”, aby wykluczyć wyciek ([33]).

DOTYCHCZASOWE DANE KLINICZNE

Odchudzanie Wykazano, że operacja odchudzania jest bezpieczną, skuteczną i trwałą opcją leczenia chorobliwej otyłości.[34, 35] Podstawowymi mierzonymi parametrami skuteczności odchudzania są procentowa utrata nadwagi (%EWL), zdefiniowana jako różnica między masą wyjściową i pooperacyjną, podzielona przez różnicę między masą wyjściową a idealną masą ciała (w oparciu o Tabele Metropolitalne z 1983 r. dla Ubezpieczenie na życie) pomnożone przez 100 i zmniejszenie BMI. Badania dotyczące wczesnych wyników rękawowej resekcji żołądka wskazują, że średni EWL wynosi 51-85% po 3 latach i 43-58% po 6 latach. [36, 37] Dodatkowo wykazano, że pacjenci zmniejszają swoje (średnie) BMI o ponad 15 punktów w pierwszym roku. [38-40]

Poprawa stanu związanego z otyłością po operacji bariatrycznej Pacjenci poddawani rękawowej resekcji żołądka doświadczają istotnej statystycznie (p<0,001) zmniejszenie stężenia hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c). Ponad dwie trzecie pacjentów powraca do poziomu HbA1c wynoszącego 6,5% lub mniej w ciągu roku. [41, 42] Ponadto ponad połowa pacjentów doświadcza całkowitego ustąpienia cukrzycy w ciągu jednego roku. Normalizację ciśnienia krwi obserwuje się u 50-75% pacjentów poddawanych rękawowi żołądkowemu, a wskaźniki te są porównywalne z wartościami po wykonaniu bajpasu żołądka metodą Roux en Y i regulowanej opaski żołądkowej (AGB).[42] Hiperlipidemia, występująca u prawie połowy pacjentów poddawanych rękawowej resekcji żołądka, również wykazała prawie 100% remisję.[43]

Poprawa jakości życia Fezzi i wsp. przeprowadzili roczną obserwację 78 pacjentów po rękawowej resekcji żołądka. Do pomiaru jakości życia zastosowano kwestionariusz SF-36 oraz kwestionariusz Wpływ masy ciała na jakość życia-Lite (IWQOL-Lite). Ogólnie rzecz biorąc, nastąpiła poprawa we wszystkich ośmiu komponentach i wynikach domen SF-36 w porównaniu z wartością wyjściową dla wszystkich wizyt pooperacyjnych.[44] Ocena jakości życia (BQL) wykazała, że ​​w porównaniu z pacjentami poddanymi AGB, pacjenci z rękawową resekcją żołądka wykazywali znacznie wyższy wynik złożony BQL (66,5 w porównaniu z 57,9), co wskazuje na lepszą jakość życia. Pacjenci po rękawowej resekcji żołądka również zgłaszają znacznie mniej wymiotów niż pacjenci z AGB (2% w porównaniu do 43%).[45]

Śmiertelność Korzyści dla chirurgii bariatrycznej Ogromna otyłość wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i chorobowością ze względu na jej związek z wieloma stanami chorobowymi i skraca oczekiwaną długość życia o pięć do 20 lat.[46] Dwa niedawne przełomowe badania potwierdziły korzyści płynące z chirurgii bariatrycznej nie tylko w osiągnięciu znacznej utraty wagi i zmniejszeniu chorób współistniejących z otyłością, ale także w zmniejszeniu śmiertelności. W szwedzkim badaniu nad otyłością[10] badacze przebadali 4047 otyłych pacjentów, którzy przeszli gastroplastykę z wertykalną opaską, pomostowanie żołądka lub operację regulowanej opaski żołądkowej na 25 oddziałach chirurgicznych i 480 ośrodkach podstawowej opieki zdrowotnej. Po 10 latach utrata masy ciała wyniosła 25 ± 11% w przypadku pomostowania żołądka, 16 ± 11% w przypadku gastroplastyki z pionowym paskiem i 14 ± 14% w przypadku zastosowania opaski w porównaniu z masą wyjściową. Co najważniejsze, wykazali w prospektywnym, kontrolowanym klinicznie badaniu interwencji chirurgicznej, że chirurgia bariatryczna u osób otyłych wiąże się ze zmniejszeniem ogólnej śmiertelności w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem u otyłych osób z grupy kontrolnej (współczynnik ryzyka 0,76).

Adams i wsp. [11] również wykazali podobne wyniki w dużym retrospektywnym badaniu kohortowym w USA, porównującym 7925 pacjentów po operacji bariatrycznej z grupą kontrolną o znacznej otyłości, obserwowaną średnio przez 7,1 roku. W badaniu stwierdzono, że skorygowana śmiertelność długoterminowa z dowolnej przyczyny w grupie operowanej zmniejszyła się o 40% w porównaniu z grupą kontrolną. Konkretnie, w porównaniu z grupą kontrolną, grupa leczona chirurgicznie miała 56% spadek śmiertelności z powodu choroby wieńcowej, 92% spadek cukrzycy i 60% spadek śmiertelności z powodu raka. Ponadto, w dużym przeglądzie systematycznym i metaanalizie 136 badań, chirurgia bariatryczna osiąga znaczące wyniki w osiąganiu długoterminowej utraty wagi i ustąpieniu chorób współistniejących, takich jak cukrzyca, hiperlipidemia, nadciśnienie i obturacyjny bezdech senny.

Ogólny profil bezpieczeństwa Program akredytacyjny American College of Surgeons – Bariatric Surgery Center Network (ACS-BSCN) opublikował niedawno swój pierwszy raport na temat bezpieczeństwa i skuteczności rękawowej resekcji żołądka w porównaniu z regulowaną opaską żołądkową (AGB), laparoskopową metodą Roux-en-Y Bypass żołądka (LRYGB) i Open Roux-en-Y Gastric Bypass (ORYGB) w leczeniu otyłości i chorób z nią związanych[38]. Analizy jednoczynnikowe i wieloczynnikowe porównują wyniki 30-dniowe, 6-miesięczne i roczne, w tym zachorowalność i śmiertelność, ponowne przyjęcia i reoperacje, a także zmniejszenie wskaźnika masy ciała (BMI) i chorób współistniejących związanych z masą ciała. 109 szpitali przesłało dane dotyczące 28 616 pacjentów, od 7/2007 do 9/2010. Stwierdzono, że rękawowa resekcja żołądka wiąże się z wyższymi współczynnikami chorobowości, ponownych hospitalizacji i reoperacji/interwencji skorygowanymi o ryzyko w porównaniu z AGB, ale niższymi wskaźnikami reoperacji/interwencji w porównaniu z LRYGB i ORYGB. Nie było różnic w śmiertelności. Redukcja BMI i większości chorób współistniejących związanych z masą ciała po LSG również plasuje się pomiędzy tymi z LAGB i LRYGB/ORYGB.

ACS-BSCN akredytuje placówki w Stanach Zjednoczonych, które przeszły niezależną, dobrowolną i rygorystyczną ocenę wzajemną zgodnie z uznanymi w kraju standardami chirurgii bariatrycznej[47]. Szpitale są akredytowane jako placówki poziomu I, poziomu II, poziomu II nowe lub placówki ambulatoryjne, w zależności od wielkości operacji i zasobów szpitala. Szpitale poziomu I muszą przeprowadzać ponad 125 przypadków rocznie i wykazywać się wystarczającymi zasobami, aby opiekować się najtrudniejszymi i złożonymi pacjentami. Są akredytowani do opieki nad pacjentami ze wszystkimi stopniami otyłości, wieku, chorób współistniejących i są akredytowani do wykonywania planowych operacji rewizyjnych. Szpitale poziomu II mają mniejsze zapotrzebowanie na ilość – 25 przypadków rocznie – i są akredytowane do opieki nad mniej złożonymi pacjentami otyłymi. Ośrodki poziomu II nie mogą przeprowadzać planowych operacji rewizyjnych ani żadnych planowych zabiegów pierwotnych u pacjentów wysokiego ryzyka. Pacjentów wysokiego ryzyka definiuje się następująco: pacjenci niechodzący, pacjenci w wieku powyżej 60 lat, młodzież w wieku poniżej 18 lat, pacjenci z wysokim wskaźnikiem masy ciała (BMI) (pacjenci płci męskiej mogą nie mieć BMI ≥55, a kobiety nie mogą mieć mają BMI ≥60), pacjenci z niewydolnością narządową, po przeszczepie narządu lub kandydaci do przeszczepu oraz pacjenci ze współistniejącymi istotnymi chorobami serca lub płuc. Program chirurgii bariatrycznej szpitala Northwestern Memorial jest akredytowanym ośrodkiem poziomu I, dzięki czemu spełnia najwyższe standardy bezpieczeństwa i doskonałości określone przez ACS-BSCN.

Hutter i in. zaobserwowali 30-dniową śmiertelność na poziomie 0,1% i 1-roczną śmiertelność na poziomie 0,2% w prospektywnym badaniu ponad 28 000 pacjentów. Wskaźniki te były wyższe niż obserwowane dla AGB (0,05% i 0,08%), ale niższe niż dla RYGB (0,14% i 0,34%). Zachorowalność w ciągu trzydziestu dni wyniosła 5,6%, a wskaźnik reoperacji 3%.[38] 30-dniowy wskaźnik zachorowalności dla LSG (5,61%) jest statystycznie wyższy niż wskaźnik LAGB (1,44%), jednak jest porównywalny ze wskaźnikiem LRYGB (5,91%). Podobnie wskaźnik readmisji 30-dniowych dla LGW (5,4%) jest statystycznie wyższy niż dla LAGB (1,71%), ale porównywalny z LRYGB (6,47%). Wskaźniki reoperacji/interwencji dla LSG (2,97%) mieszczą się między LAGB (0,92%) a LRYGB (5,02%), co jest istotne zarówno w analizach jedno-, jak i wielowymiarowych. Ogólnie rzecz biorąc, wskaźniki powikłań po LSG wydają się plasować między wskaźnikami dla LAGB (który ma niższą 30-dniową chorobowość, readmisję i wskaźniki reoperacji/interwencji) a LRYGB (który ma wyższy wskaźnik reoperacji)[38].

W przeciwieństwie do innych procedur bariatrycznych, u pacjentów poddawanych rękawowej resekcji żołądka nie stwierdzono niedoborów żywieniowych po operacji, ale zaleca się ścisłe monitorowanie witaminy B12, kwasu foliowego, cynku, wapnia i żelaza.[48] Najczęstszym długotrwałym powikłaniem rękawowej resekcji żołądka jest choroba refluksowa przełyku (GERD), która występuje u 22% pacjentów po 1 roku, ale spada do mniej niż 5% po 3 latach. Nawrót zaobserwowano w małej populacji po 6 latach i przypisano go asymetrycznemu zszyciu rękawa żołądkowego prowadzącego do stożkowatego kształtu i względnego zwężenia żołądka w połowie. Ponadto, w porównaniu z AGB, rękawowa resekcja żołądka ma statystycznie wyższe wskaźniki uszkodzenia nerwów obwodowych, zatorowości płucnej, zapalenia płuc, nieplanowanej intubacji, niewydolności nerek, infekcji dróg moczowych, infekcji przestrzeni narządowych i posocznicy. W porównaniu z LRYGB rękawowa resekcja żołądka wiąże się z wyższymi wskaźnikami infekcji przestrzeni narządowych, niewydolności nerek i posocznicy, ale niższymi wskaźnikami zależności od respiratora. Specyficzne dla chirurgii bariatrycznej zdarzenia pooperacyjne wymagające ponownej hospitalizacji, ponownej operacji lub interwencji w ciągu 30 dni pokazują, że w porównaniu z AGB, LSG ma wyższy wskaźnik nieszczelności zespoleń/linii zszywek, problemów z płynami/elektrolitami/odżywieniem, zwężeń, infekcji/gorączek, zapalenia płuc zatorowość, krwawienie i zdarzenia nie określone inaczej. W porównaniu z LRYGB rękawowa resekcja żołądka ma porównywalny odsetek prawie wszystkich pooperacyjnych specyficznych zdarzeń bariatrycznych wymagających ponownej hospitalizacji, ponownej operacji lub interwencji, z wyjątkiem niższego wskaźnika zwężenia, niedrożności jelit i owrzodzenia zespolenia.

Bezpieczeństwo w populacji po przeszczepieniu wątroby Campsen i współpracownicy opublikowali niedawno opis przypadku młodej kobiety chorobliwie otyłej (BMI 42) z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i obturacyjnym bezdechem sennym, która przeszła regulowaną opaskę żołądkową (AGB) podczas przeszczepu wątroby.[24] Sześć miesięcy po operacji pacjentka doświadczyła 45% utraty wagi, ustąpiło nadciśnienie, cukrzyca i bezdech senny. W innej publikacji dwóch chorobliwie otyłych pacjentów, którzy zostali przeszczepieni z powodu marskości niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH), u których następnie rozwinęła się dysfunkcja przeszczepu wtórna do nawrotu choroby, następnie przeszło operację pomostowania żołądka Roux-en-Y (RYGB), a dwa lata po operacji wykazano znaczna poprawa histologii wątroby.[49] Niedawno opublikowana seria przypadków u otyłych pacjentów poddawanych rękawowej resekcji żołądka po przeszczepie wątroby wykazała skuteczność i brak negatywnego wpływu na funkcję przeszczepu.[27] Wreszcie, naukowcy z Mayo opisali niedawno niewielką serię przypadków 7 pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby, u których nie udało się schudnąć przed przeszczepem i przeszli połączony przeszczep wątroby z resekcją rękawa żołądka. Zgłaszają minimalny dodatkowy czas dodany do procedury przeszczepu, a do tej pory nie było żadnej zachorowalności w ciągu 6 do 24 miesięcy obserwacji u 6 z 7 pacjentów [28]. Jeden pacjent doświadczył wycieku z żołądka z powikłaną infekcją w obrębie jamy brzusznej, która od tego czasu ustąpiła, a jego czynność wątroby była prawidłowa, a BMI 24 kg/m2 6 miesięcy po przeszczepie [29]. Nie przeprowadzono jednak prospektywnych badań oceniających wpływ rękawowej resekcji żołądka na redukcję metabolicznych czynników ryzyka u otyłych pacjentów po przeszczepieniu wątroby.