Studio pilota sulla manica gastrica nell'obesità patologica sottoposta a trapianto di fegato

DETTAGLI PROCEDURALI

Una gastrectomia a manica viene eseguita con il paziente in posizione Trendelenburg inversa. Il fegato è retratto cefalica ea destra, ei corti vasi gastrici di maggiore curvatura e inserzioni retrogastrici sono divisi dall'angolo di His a circa 6-8 cm dal piloro. Un bougie francese 30-40 viene posto nello stomaco e diretto lungo la curva minore. L'antro viene preservato e una gastrectomia a manica subtotale verticale viene quindi modellata lungo la curvatura minore a 1 cm di distanza dal bougie verso la giunzione esofagogastrica utilizzando suturatrici lineari, iniziando a 6 cm dal piloro sul lato della curva maggiore e continuando fino all'angolo di Il suo. La linea della graffetta può essere ricucita con una sutura assorbibile corrente o può essere utilizzato anche un materiale di sostegno per graffetta assorbibile per aiutare a prevenire il sanguinamento. L'aria viene infusa tramite un endoscopio nel "manicotto" appena creato per escludere una perdita ([33]).

DATI CLINICI AD OGGI

Perdita di peso La chirurgia per la perdita di peso ha dimostrato di essere un'opzione sicura, efficace e duratura per il trattamento dell'obesità patologica.[34, 35] I principali parametri di efficacia della perdita di peso misurati sono la percentuale di perdita di peso in eccesso (%EWL), definita come la differenza tra il peso basale e post-operatorio divisa per la differenza tra il peso basale e il peso corporeo ideale (basato sulle tabelle metropolitane del 1983 per Assicurazione sulla vita) moltiplicato per 100 e riduzione del BMI. Gli studi sugli esiti precoci della sleeve gastrectomia riportano un EWL medio del 51-85% a 3 anni e del 43-58% dopo 6 anni. [36, 37] Inoltre, è stato dimostrato che i pazienti riducono il loro BMI (medio) di oltre 15 punti nel primo anno. [38-40]

Miglioramenti nelle condizioni correlate all'obesità dopo la chirurgia bariatrica I pazienti sottoposti a sleeve gastrectomia sperimentano un aumento statisticamente significativo (p<0,001) riduzione dell'emoglobina glicosilata (HbA1c). Oltre due terzi dei pazienti ritornano a un HbA1c del 6,5% o inferiore entro un anno. [41, 42] Inoltre, più della metà dei pazienti sperimenta una completa risoluzione del diabete entro un anno. La normalizzazione della pressione arteriosa è osservata nel 50-75% dei pazienti sottoposti a sleeve gastrico e questi tassi sono paragonabili a quelli del bypass gastrico Roux en Y e del bendaggio gastrico regolabile (AGB).[42] Anche l'iperlipidemia, presente in quasi la metà dei pazienti sottoposti a sleeve gastrectomia, ha mostrato un tasso di risoluzione di quasi il 100%.[43]

Miglioramenti nella qualità della vita Fezzi et all. hanno condotto un anno di follow-up di 78 pazienti dopo sleeve gastrectomia. Il questionario SF-36 e il questionario Impact of Weight on Quality of Life-Lite (IWQOL-Lite) sono stati utilizzati per misurare la qualità della vita. In generale, c'è stato un miglioramento in tutti gli otto punteggi dei componenti e dei domini dell'SF-36 rispetto al basale per tutte le visite post-chirurgiche.[44] La valutazione della qualità della vita (BQL) ha dimostrato che rispetto ai pazienti sottoposti a AGB, i pazienti sottoposti a sleeve gastrectomia hanno dimostrato un punteggio composito BQL significativamente maggiore (66,5 contro 57,9), indicando una migliore qualità della vita. I pazienti con sleeve gastrectomia riportano anche una quantità di vomito significativamente inferiore rispetto ai pazienti con AGB (2% contro 43%).[45]

Vantaggi sulla mortalità per la chirurgia bariatrica L'obesità patologica è associata a un aumento della mortalità e della morbilità a causa della sua associazione con molti stati patologici e riduce l'aspettativa di vita da cinque a 20 anni.[46] Due recenti studi fondamentali hanno confermato i benefici della chirurgia bariatrica non solo nel raggiungimento di una sostanziale perdita di peso e nel miglioramento delle comorbilità dell'obesità, ma anche nella riduzione della mortalità. Nello Swedish Obesity Study[10] i ricercatori hanno arruolato 4.047 soggetti obesi sottoposti a gastroplastica con bendaggio verticale, bypass gastrico o chirurgia con bendaggio gastrico regolabile presso 25 reparti chirurgici e 480 centri di assistenza sanitaria di base. Dopo dieci anni, la perdita di peso è stata del 25±11% per il bypass gastrico, del 16±11% per la gastroplastica con bendaggio verticale e del 14±14% per il bendaggio, rispetto al peso basale. Soprattutto, hanno dimostrato in uno studio prospettico di intervento chirurgico caso-controllo che la chirurgia bariatrica nei soggetti obesi è associata a una riduzione della mortalità complessiva, rispetto al trattamento convenzionale nei controlli obesi abbinati (rapporto di rischio 0,76).

Adams et al[11] hanno anche dimostrato risultati simili in un ampio studio di coorte retrospettivo statunitense confrontando 7.925 pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica con controlli abbinati gravemente obesi, seguiti per una media di 7,1 anni. Lo studio ha concluso che la mortalità a lungo termine aggiustata per qualsiasi causa nel gruppo chirurgico è diminuita del 40% rispetto ai controlli. In particolare, rispetto ai controlli, il gruppo trattato chirurgicamente ha avuto una diminuzione del 56% della mortalità per malattia coronarica, una diminuzione del 92% per il diabete e una diminuzione del 60% della mortalità per cancro. Inoltre, in un'ampia revisione sistematica e meta-analisi di 136 studi, la chirurgia bariatrica ottiene risultati significativi nel raggiungimento della perdita di peso a lungo termine e nella risoluzione di comorbilità come diabete, iperlipidemia, ipertensione e apnea ostruttiva del sonno.[35]

Profilo di sicurezza generale Il programma di accreditamento dell'American College of Surgeons - Bariatric Surgery Center Network (ACS-BSCN) ha recentemente pubblicato il suo primo rapporto sulla sicurezza e l'efficacia della gastrectomia a manica rispetto alla fascia gastrica regolabile (AGB), Roux-en-Y laparoscopica Bypass gastrico (LRYGB) e Open Roux-en-Y Gastric Bypass (ORYGB) per il trattamento dell'obesità e delle malattie correlate all'obesità[38]. Le analisi univariate e multivariate confrontano gli esiti a 30 giorni, 6 mesi e un anno, tra cui morbilità e mortalità, riammissioni e reinterventi, nonché riduzione dell'indice di massa corporea (BMI) e comorbilità legate al peso. 109 ospedali hanno presentato dati per 28.616 pazienti, dal 7/2007 al 9/2010. È stato riscontrato che la gastrectomia a manica ha tassi di morbilità, riammissione e reintervento/intervento aggiustati per il rischio più elevati rispetto all'AGB, ma tassi di reintervento/intervento inferiori rispetto a LRYGB e ORYGB. Non ci sono state differenze nella mortalità. Anche la riduzione del BMI e la maggior parte delle comorbilità legate al peso dopo il LSG si collocano tra quelle del LAGB e del LRYGB/ORYGB.

L'ACS-BSCN accredita le strutture negli Stati Uniti che sono state sottoposte a una valutazione tra pari indipendente, volontaria e rigorosa in conformità con gli standard chirurgici bariatrici riconosciuti a livello nazionale[47]. Gli ospedali sono accreditati come strutture di livello I, livello II, livello II nuove o ambulatoriali, a seconda del volume chirurgico dell'ospedale e delle risorse. Gli ospedali di livello I devono eseguire oltre 125 casi all'anno e dimostrare risorse sufficienti per prendersi cura dei pazienti più impegnativi e complessi. Sono accreditati per prendersi cura di pazienti con tutti i livelli di obesità, età, comorbidità e sono accreditati per eseguire interventi di revisione elettivi. Gli ospedali di livello II hanno requisiti di volume inferiori - 25 casi all'anno - e sono accreditati per la cura di pazienti obesi meno complessi. I centri di livello II non possono eseguire operazioni di revisione elettive o qualsiasi procedura primaria elettiva su pazienti ad alto rischio. I pazienti ad alto rischio sono definiti come segue: pazienti non deambulanti, pazienti di età superiore a 60 anni, adolescenti di età inferiore ai 18 anni, pazienti con indice di massa corporea (BMI) elevato (i pazienti di sesso maschile potrebbero non avere un BMI ≥55 e le pazienti di sesso femminile potrebbero non hanno un BMI ≥60), pazienti con insufficienza d'organo, trapianto d'organo o candidati al trapianto e pazienti con significative comorbidità cardiache o polmonari. Il programma di chirurgia bariatrica del Northwestern Memorial Hospital è un centro accreditato di livello I e quindi aderisce ai più elevati standard di sicurezza ed eccellenza stabiliti dall'ACS-BSCN.

Hutter et al. hanno osservato una mortalità a 30 giorni dello 0,1% e una mortalità a 1 anno dello 0,2% nel loro studio prospettico su oltre 28.000 pazienti. Questi tassi erano superiori a quelli osservati per AGB (0,05% e 0,08%) ma inferiori a quelli per RYGB (0,14% e 0,34%). La morbilità a trenta giorni è stata del 5,6% e il tasso di reintervento del 3%.[38] Il tasso di morbilità a 30 giorni per LSG (5,61%) è statisticamente superiore al tasso LAGB (1,44%), tuttavia questo è paragonabile al tasso LRYGB (5,91%). Allo stesso modo, il tasso di riammissione a 30 giorni per LSG (5,4%) è statisticamente superiore a quello per LAGB (1,71%), ma paragonabile a LRYGB (6,47%). I tassi di reintervento/intervento per LSG (2,97%) sono posizionati tra LAGB (0,92%) e LRYGB (5,02%), il che è significativo sia nelle analisi univariate che multivariate. Complessivamente, i tassi di complicanze dopo il LSG sembrano posizionarsi tra quelli del LAGB (che ha tassi di morbilità, riammissione e reintervento/intervento inferiori a 30 giorni) e del LRYGB (che ha tassi di reintervento più elevati)[38].

A differenza di altre procedure bariatriche, i pazienti sottoposti a sleeve gastrectomia non presentano deficit nutrizionali dopo l'intervento chirurgico, ma si raccomanda un attento monitoraggio di B12, acido folico, zinco, calcio e ferro.[48] La complicanza a lungo termine più comune della gastrectomia a manica è la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), che viene segnalata nel 22% dei pazienti a 1 anno, ma scende a meno del 5% dopo 3 anni. Una recidiva è stata osservata in una piccola popolazione dopo 6 anni ed è stata attribuita alla pinzatura asimmetrica del manicotto gastrico che porta a una forma conica e relativa stenosi a metà stomaco.[37] Inoltre, rispetto all'AGB, la gastrectomia a manica ha tassi statisticamente più elevati di lesioni dei nervi periferici, embolia polmonare, polmonite, intubazione non pianificata, insufficienza renale, infezione del tratto urinario, infezione dello spazio d'organo e sepsi. Rispetto alla LRYGB, la gastrectomia a manica presenta tassi più elevati di infezione dello spazio d'organo, insufficienza renale e sepsi, ma tassi inferiori di dipendenza dal ventilatore. Gli eventi postoperatori specifici della chirurgia bariatrica che richiedono riammissione, reintervento o intervento entro 30 giorni mostrano che rispetto all'AGB, LSG ha un tasso più elevato di perdite di linee anastomotiche/di punti metallici, problemi di fluidi/elettroliti/nutrizione, stenosi, infezioni/febbre, disturbi polmonari embolia, sanguinamento ed eventi non altrimenti specificati. Rispetto a LRYGB, la gastrectomia a manica ha un tasso comparabile di quasi tutti gli eventi bariatrici postoperatori specifici che richiedono riammissione, reintervento o intervento, ad eccezione di un tasso inferiore di stenosi, ostruzione intestinale e ulcera anastomotica.

Sicurezza in una popolazione sottoposta a trapianto di fegato Campsen e colleghi hanno recentemente pubblicato un case report di una giovane donna patologicamente obesa (BMI 42) con diabete, ipertensione e apnea ostruttiva del sonno che è stata sottoposta a bendaggio gastrico regolabile (AGB) durante il trapianto di fegato.[24] Sei mesi dopo l'intervento, la paziente ha sperimentato una perdita di peso in eccesso del 45% con risoluzione della sua ipertensione, diabete e apnea notturna. In un'altra pubblicazione, due pazienti patologicamente obesi che sono stati trapiantati per cirrosi da steatoepatite non alcolica (NASH) e successivamente hanno sviluppato una disfunzione del trapianto secondaria alla recidiva della malattia, sono stati successivamente sottoposti a intervento chirurgico di bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) e due anni dopo l'intervento hanno mostrato miglioramento significativo dell'istologia epatica.[49] Una serie di casi recentemente pubblicata su pazienti obesi sottoposti a sleeve gastrectomia post trapianto di fegato ha dimostrato l'efficacia e l'assenza di effetti avversi sulla funzione del trapianto.[27] Infine, i ricercatori della Mayo hanno recentemente segnalato una piccola serie di casi di 7 pazienti con malattia epatica allo stadio terminale che non hanno avuto successo con la perdita di peso pre-trapianto e sono stati sottoposti a trapianto di fegato combinato più resezione della manica gastrica. Riferiscono un tempo aggiuntivo minimo aggiunto alla procedura di trapianto e, ad oggi, non si è verificata morbilità nei 6-24 mesi di follow-up per 6 dei 7 pazienti[28]. Un paziente ha avuto una perdita gastrica con un'infezione intra-addominale complicante che da allora si è risolta, e stava bene con funzionalità epatica normale e un BMI di 24 kg/m2 6 mesi dopo il trapianto[29]. Tuttavia, non sono stati condotti studi prospettici per esaminare l'impatto della sleeve gastrectomia sulla riduzione dei fattori di rischio metabolici nei pazienti obesi sottoposti a trapianto di fegato.