Gastric Sleeve Pilotstudie i sjukligt feta som genomgår levertransplantation

PROCEDURELLA DETALJER

En ärmgastrektomi utförs med patienten i omvänd Trendelenburg-position. Levern är tillbakadragen cephalad och till höger, och de korta magkärlen i den större krökningen och retrogastriska fästena är uppdelade från Hiss vinkel till ungefär 6-8 cm från pylorus. En 30-40 fransk bougie placeras i magen och riktas längs den mindre kurvan. Antrumet bevaras och en vertikal subtotal, ärmgastrektomi formas sedan längs den mindre krökningen 1 cm från bougie mot esophagogastric junction med hjälp av linjära häftapparater, som börjar 6 cm från pylorus på den större kurvans sida och fortsätter upp till vinkeln av Hans. Klammerlinjen kan sys över med en löpande absorberbar sutur eller ett absorberbart stapelstödmaterial kan också användas för att förhindra blödning. Luft infunderas via ett endoskop i den nyskapade "hylsan" för att utesluta en läcka ([33]).

KLINISKA DATA TILL DATUM

Viktminskning Viktminskningskirurgi har visat sig vara ett säkert, effektivt och hållbart alternativ för behandling av sjuklig fetma.[34, 35] De primära uppmätta parametrarna för viktminskningseffektivitet är procentuell överviktsförlust (%EWL), definierad som skillnaden i baslinjevikt och vikt efter operation dividerat med skillnaden i baslinjevikt och ideal kroppsvikt (baserat på 1983 års Metropolitan Tables för Livförsäkring) multiplicerat med 100 och minskning av BMI. Studier av de tidiga resultaten av sleeve gastrectomy rapporterar en genomsnittlig EWL på 51-85% efter 3 år och 43-58% efter 6 år. [36, 37] Dessutom har patienter visat sig minska sitt (genomsnittliga) BMI med mer än 15 poäng under det första året. [38-40]

Förbättringar av fetmarelaterade tillstånd efter överviktskirurgi Patienter som genomgår ärmgatrektomi upplever en statistiskt signifikant (p<0,001) minskning av glykosylerat hemoglobin (HbA1c). Över två tredjedelar av patienterna återgår till ett HbA1c på 6,5 % eller mindre inom ett år. [41, 42] Dessutom upplever mer än hälften av patienterna fullständig upplösning av diabetes inom ett år. Normalisering av blodtrycket ses hos 50-75 % av patienterna som genomgår gastric sleeve, och dessa frekvenser är jämförbara med Roux en Y gastric bypass och justerbar gastric banding (AGB).[42] Hyperlipidemi, som finns hos nästan hälften av patienter som genomgår ärmgastrektomi, har också visat en upplösningshastighet på nästan 100 %.[43]

Förbättringar i livskvalitet Fezzi et all genomförde en ettårsuppföljning av 78 patienter efter sleeve gastrectomy. SF-36 Questionnaire och Impact of Weight on Quality of Life-Lite frågeformuläret (IWQOL-Lite) användes för att mäta livskvalitet. Generellt sett var det en förbättring av alla åtta SF-36-komponent- och domänpoäng jämfört med baslinjen för alla besök efter operationen.[44] Livskvalitetsbedömning (BQL) har visat att jämfört med patienter som genomgår AGB, visade ärmgatrektomipatienter en signifikant högre BQL-kompositpoäng (66,5 jämfört med 57,9), vilket indikerar högre livskvalitet. Sleeve gastrectomy-patienter rapporterar också signifikant mindre kräkningar än AGB-patienter (2% mot 43%).[45]

Mortalitetsfördelar för bariatrisk kirurgi Sjuklig fetma är förknippad med ökad dödlighet och sjuklighet på grund av dess samband med många sjukdomstillstånd och minskar den förväntade livslängden med fem till 20 år.[46] Två nya landmärkestudier bekräftade fördelarna med bariatrisk kirurgi i att inte bara uppnå betydande viktminskning och förbättra samsjukligheterna av fetma, utan i att minska dödligheten. I Swedish Obesity Study[10] registrerade forskare 4 047 överviktiga försökspersoner som genomgick gastroplastik med vertikal band, gastric bypass eller justerbar magbandskirurgi vid 25 kirurgiska avdelningar och 480 primärvårdscentraler. Efter tio år var viktminskningen 25±11% för gastric bypass, 16±11% för vertikal-banded gastroplasty och 14±14% för banding, jämfört med baslinjevikten. Viktigast av allt, de visade i en prospektiv, fallkontrollerad kirurgisk interventionsstudie att bariatrisk kirurgi hos överviktiga personer är associerad med en minskning av den totala dödligheten, jämfört med konventionell behandling i matchade överviktiga kontroller (hazard ratio 0,76).

Adams et al[11] visade också liknande resultat i en stor amerikansk retrospektiv kohortstudie som jämförde 7 925 patienter med bariatrisk kirurgi med matchade kontroller med svår fetma, följt i medeltal 7,1 år. Studien drog slutsatsen att justerad långtidsdödlighet oavsett orsak i operationsgruppen minskade med 40 %, jämfört med kontroller. Specifikt, jämfört med kontroller, hade den kirurgiskt behandlade gruppen en 56% minskning av dödligheten för kranskärlssjukdom, en 92% minskning av diabetes och en 60% minskning av dödligheten i cancer. Dessutom, i en stor systematisk översikt och metaanalys av 136 studier, uppnår bariatrisk kirurgi betydande resultat för att uppnå långsiktig viktminskning och lösning av samsjukligheter som diabetes, hyperlipidemi, hypertoni och obstruktiv sömnapné.[35]

Övergripande säkerhetsprofil American College of Surgeons - Bariatric Surgery Center Network (ACS-BSCN) Accreditation Program publicerade nyligen sin första rapport om säkerheten och effektiviteten av sleeve gastrectomy jämfört med Adjustable Gastric Band (AGB), Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass(LRYGB) och Open Roux-en-Y Gastric Bypass(ORYGB) för behandling av fetma och fetmarelaterade sjukdomar[38]. Univariata och multivariata analyser jämför 30-dagars-, 6-månaders- och ettårsresultat inklusive sjuklighet och mortalitet, återinläggningar och reoperationer samt minskning av kroppsmassaindex (BMI) och viktrelaterade komorbiditeter. 109 sjukhus lämnade in data för 28 616 patienter, från 7/2007 till 9/2010. Sleeve gastrectomy visade sig ha högre riskjusterad sjuklighet, återinläggning och reoperation/intervention jämfört med AGB, men lägre reoperation/interventionsfrekvens jämfört med LRYGB och ORYGB. Det fanns inga skillnader i dödlighet. Minskning av BMI och de flesta av de viktrelaterade komorbiditeterna efter LSG ligger också mellan de för LAGB och LRYGB/ORYGB.

ACS-BSCN ackrediterar anläggningar i USA som har genomgått en oberoende, frivillig och rigorös kollegial utvärdering i enlighet med nationellt erkända standarder för bariatrisk kirurgi[47]. Sjukhus är ackrediterade som Nivå I, Nivå II, Nivå II Nya eller polikliniska anläggningar, beroende på sjukhusets kirurgiska volym och resurser. Nivå I sjukhus måste utföra över 125 fall per år och visa tillräckliga resurser för att ta hand om de mest utmanande och komplexa patienterna. De är ackrediterade för att ta hand om patienter med alla nivåer av fetma, åldrar, komorbiditeter och är ackrediterade för att utföra elektiv revisionskirurgi. Nivå II sjukhus har lägre volymkrav - 25 fall per år - och är ackrediterade för vård av mindre komplexa överviktiga patienter. Nivå II-centra får inte utföra elektiva revisionsoperationer eller någon elektiv primär procedur på högriskpatienter. Högriskpatienter definieras enligt följande: icke-ambulerande patienter, patienter över 60 år, ungdomar under 18 år, patienter med högt kroppsmassaindex (BMI) (manliga patienter kanske inte har ett BMI ≥55 och kvinnliga patienter kanske inte har ett BMI ≥60), patienter som har organsvikt, en organtransplantation eller är en kandidat för en transplantation och patienter med betydande hjärt- eller lungkomorbida tillstånd. Northwestern Memorial Hospitals Bariatric Surgery Program är ett nivå I ackrediterat center och följer därmed de högsta säkerhets- och excellensstandarder som lagts fram av ACS-BSCN.

Hutter et al. observerade en 30-dagars mortalitet på 0,1 % och en 1-års mortalitet på 0,2 % i sin prospektiva studie av över 28 000 patienter. Dessa siffror var högre än de som observerades för AGB (0,05 % och 0,08 %) men lägre än för RYGB (0,14 % och 0,34 %). Trettio dagars sjuklighet var 5,6 % och reoperationsfrekvensen 3 % [38] 30-dagars sjuklighetsfrekvensen för LSG (5,61 %) är statistiskt högre än LAGB-frekvensen (1,44 %), men detta är jämförbart med LRYGB-frekvensen (5,91 %). På samma sätt är 30-dagars återinläggningsfrekvensen för LSG (5,4 %) statistiskt högre än för LAGB (1,71 %), men jämförbar med LRYGB (6,47 %). Reoperations-/interventionsfrekvenser för LSG (2,97 %) är placerade mellan LAGB (0,92 %) och LRYGB (5,02 %), vilket är signifikant för både univariata och multivariata analyser. Sammantaget verkar komplikationsfrekvensen efter LSG vara placerad mellan de för LAGB (som har lägre 30 dagars sjuklighet, återinläggning och reoperation/intervention) och LRYGB (som har högre reoperationsfrekvens)[38].

Till skillnad från andra bariatriska ingrepp har patienter som genomgår ärmgatrektomi inte befunnits lida av näringsbrist efter operation, men noggrann övervakning av B12, folsyra, zink, kalcium och järn rekommenderas.[48] Den vanligaste långtidskomplikationen av sleeve gastrectomy är gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), som rapporteras hos 22 % av patienterna vid 1 år, men minskar till mindre än 5 % efter 3 år. Ett återfall har observerats i en liten population efter 6 år och har tillskrivits asymmetrisk häftning av maghylsan som leder till en konisk form och relativ stenos i mitten av magen.[37] Jämfört med AGB har hylsgatrektomin dessutom statistiskt högre frekvenser för perifer nervskada, lungemboli, lunginflammation, oplanerad intubation, njurinsufficiens, urinvägsinfektion, organutrymmesinfektion och sepsis. Jämfört med LRYGB har ärmgastrektomi högre frekvens av organutrymmesinfektion, njurinsufficiens och sepsis men lägre frekvens av ventilatorberoende. Bariatrisk kirurgi-specifika postoperativa händelser som kräver återinläggning, reoperation eller en intervention inom 30 dagar visar att jämfört med AGB har LSG en högre frekvens av anastomotiska/häftlinjeläckor, vätske/elektrolyt/näringsproblem, strikturer, infektion/feber, lungsjukdomar. emboli, blödning och händelser som inte anges på annat sätt. Jämfört med LRYGB har ärmgatrektomi en jämförbar frekvens av nästan alla postoperativa bariatriska specifika händelser som kräver återinläggning, reoperation eller en intervention, förutom en lägre frekvens av striktur, intestinal obstruktion och anastomotiskt sår.

Säkerhet i en levertransplantationspopulation Campsen och kollegor publicerade nyligen en fallrapport om en ung sjukligt fet kvinna (BMI 42) med diabetes, högt blodtryck och obstruktiv sömnapné som genomgick justerbar gastric banding (AGB) under levertransplantation.[24] Sex månader efter operationen upplevde patienten en överviktsförlust på 45 % med upplösning av hennes hypertoni, diabetes och sömnapné. I en annan publikation genomgick två sjukligt överviktiga patienter som transplanterades för icke-alkoholisk steatohepatit (NASH) cirros, och som därefter utvecklade transplantatdysfunktion sekundärt till återfall av sjukdomen, därefter Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) operation och två år efter operationen visade signifikant förbättring av leverhistologi.[49] En nyligen publicerad fallserie med överviktiga patienter som genomgick ärmgastrektomi efter levertransplantation visade effekt och inga negativa effekter på transplantatfunktionen.[27] Slutligen har forskare vid Mayo nyligen rapporterat en liten fallserie med 7 patienter med leversjukdom i slutstadiet som misslyckades med viktminskning före transplantationen och genomgick kombinerad levertransplantation plus resektion av maghylsan. De rapporterar minimal ytterligare tid som lagts till transplantationsproceduren, och hittills har det inte förekommit någon sjuklighet under 6 till 24 månaders uppföljning för 6 av de 7 patienterna[28]. En patient upplevde en magläcka med en komplicerande intraabdominal infektion som sedan har löst sig, och han mådde bra med normal leverfunktion och ett BMI på 24 kg/m2 6 månader efter transplantationen[29]. Emellertid har inga prospektiva studier utförts för att undersöka effekten av ärmgastrektomi på minskningen av metabola riskfaktorer hos överviktiga patienter som genomgår levertransplantation.