Gastric Sleeve kísérleti tanulmány kórosan elhízott májtranszplantáció alatt

ELJÁRÁSI RÉSZLETEK

A hüvelyes gastrectomiát fordított Trendelenburg-helyzetben végezzük. A máj fejében és jobbra visszahúzódik, és a nagyobb görbületű rövid gyomorerek és a retrogasztrikus kötődések a His szögétől a pylorustól körülbelül 6-8 cm-re vannak osztva. Egy 30-40 francia bougie-t helyeznek a gyomorba, és a kisebb ív mentén irányítják. Az antrum megmarad, majd a kisebb görbület mentén egy függőleges részösszegben sleeve gastrectomiát alakítanak ki a bougie-tól 1 cm-re a nyelőcső-gasztrikus csomópont felé lineáris tűzőkkel, a pylorustól 6 cm-re kezdődően a nagyobb görbe szögéig. Övé. A tűzővonalat át lehet varrni futó felszívódó varrattal, vagy felszívódó kapcsos támasztóanyagot is használhatunk a vérzés megelőzésére. Az újonnan létrehozott "hüvelybe" egy endoszkópon keresztül levegőt fújnak be, hogy kizárják a szivárgást ([33]).

KLINIKAI ADATOK A DAJIG

Fogyás A fogyókúrás műtétről bebizonyosodott, hogy biztonságos, hatékony és tartós megoldás a kóros elhízás kezelésére.[34, 35] A mért elsődleges súlycsökkentési hatékonysági paraméterek a százalékos túlsúlyveszteség (%EWL), amelyet az alapvonal és a műtét utáni súly különbségeként határoznak meg, osztva a kiindulási súly és az ideális testsúly különbségével (az 1983-as fővárosi táblázatok alapján). Életbiztosítás) szorozva 100-zal, és a BMI csökkentésével. A sleeve gastrectomia korai kimenetelére vonatkozó tanulmányok átlagos EWL-ről számolnak be 51-85% 3 év után és 43-58% 6 év után. [36, 37] Ezenkívül kimutatták, hogy a betegek az első évben több mint 15 ponttal csökkentették (átlagos) BMI-jüket. [38-40]

Az elhízással összefüggő állapotok javulása bariátriai műtét után A sleeve gastrectomián átesett betegek statisztikailag szignifikánsan (p<0,001) tapasztaltak a glikozilált hemoglobin (HbA1c) csökkenése. A betegek több mint kétharmada egy éven belül visszatér 6,5%-os vagy annál alacsonyabb HbA1c-értékre. [41, 42] Ezenkívül a betegek több mint felénél a cukorbetegség egy éven belül teljesen megszűnik. A vérnyomás normalizálódása a gyomorhüvelyen átesett betegek 50-75%-ánál figyelhető meg, és ezek az arányok hasonlóak a Roux en Y gyomor-bypass és az állítható gyomorsávozás (AGB) eredményeihez.[42] A hiperlipidémia, amely a hüvely-gastrectomián átesett betegek közel felében fordul elő, szintén közel 100%-os feloldódási arányt mutatott.[43]

Az életminőség javulása Fezzi és mindannyian 78 beteg egyéves nyomon követését végezték el sleeve gastrectomia után. Az életminőség mérésére az SF-36 Questionnaire and Impact of Weight on Quality of Life-Lite kérdőívet (IWQOL-Lite) használták. Általánosságban elmondható, hogy mind a nyolc SF-36 komponens és tartomány pontszáma javult az összes műtét utáni vizit kiindulási értékéhez képest.[44] Az életminőség (BQL) értékelése kimutatta, hogy az AGB-n átesett betegekkel összehasonlítva a hüvelyes gastrectomián átesett betegek szignifikánsan magasabb BQL összetett pontszámot értek el (66,5 versus 57,9), ami jobb életminőséget jelez. Sleeve gastrectomiás betegek szintén szignifikánsan kevesebb hányásról számoltak be, mint az AGB-betegek (2% versus 43%).[45]

Halálozás A bariátriai sebészet előnyei A kóros elhízás megnövekedett mortalitással és morbiditással jár, mivel számos betegséggel társul, és 5-20 évvel csökkenti a várható élettartamot.[46] Két közelmúltbeli mérföldkőnek számító tanulmány megerősítette a bariátriai sebészet előnyeit nemcsak jelentős fogyás elérésében és az elhízás társbetegségeinek javításában, hanem a mortalitás csökkentésében is. A svéd elhízás vizsgálatba[10] a kutatók 4047 elhízott alanyt vontak be, akiknél 25 sebészeti osztályon és 480 elsődleges egészségügyi központban végeztek függőleges sávos gyomorplasztikát, gyomorbypass-t vagy állítható gyomorszalag-műtétet. Tíz év elteltével a súlycsökkenés a gyomor bypass esetén 25±11%, a függőleges sávos gyomorplasztikánál 16±11%, a sávozásnál pedig 14±14% volt az alapsúllyal összehasonlítva. A legfontosabb, hogy egy prospektív, eset-kontrollos sebészeti beavatkozási kísérletben kimutatták, hogy elhízott alanyoknál a bariátriai műtét az összhalálozás csökkenésével jár, összehasonlítva a megfelelő elhízott kontrollokban végzett hagyományos kezeléssel (kockázati arány 0,76).

Adams és munkatársai[11] is hasonló eredményeket mutattak be egy nagy amerikai retrospektív kohorsz-vizsgálatban, amelyben 7925 bariátriai műtéten átesett beteget hasonlítottak össze a súlyosan elhízott kontrollcsoporttal, amelyet átlagosan 7,1 évig követtek. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a bármilyen okból eredő korrigált hosszú távú mortalitás a műtéti csoportban 40%-kal csökkent a kontrollokhoz képest. Pontosabban, a kontrollokhoz képest a sebészileg kezelt csoportban 56%-kal csökkent a koszorúér-betegség mortalitása, 92%-kal csökkent a cukorbetegség és 60%-kal a rák okozta mortalitás. Ezenkívül 136 tanulmány nagy szisztematikus áttekintése és metaanalízise szerint a bariátriai sebészet jelentős eredményeket ért el a hosszú távú fogyás és a társbetegségek, például a cukorbetegség, a hiperlipidémia, a magas vérnyomás és az obstruktív alvási apnoe megoldásában.[35]

Általános biztonsági profil Az American College of Surgeons – Bariatric Surgery Center Network (ACS-BSCN) akkreditációs programja a közelmúltban tette közzé első jelentését a hüvelyes gastrectomia biztonságosságáról és hatékonyságáról, összehasonlítva az állítható gyomorszalaggal (AGB), a laparoszkópos Roux-en-Y-val. Gastric Bypass (LRYGB) és Open Roux-en-Y Gastric Bypass (ORYGB) az elhízás és az elhízással összefüggő betegségek kezelésére[38]. Az egyváltozós és többváltozós elemzések 30 napos, 6 hónapos és egyéves eredményeket hasonlítanak össze, beleértve a morbiditást és mortalitást, a visszafogadást és az újraműtéteket, valamint a testtömeg-index (BMI) csökkenését és a súlyhoz kapcsolódó társbetegségeket. 109 kórház 28 616 betegre vonatkozóan nyújtott be adatot 2007/07-2010. Megállapították, hogy a hüvelyes gastrectomia kockázattal korrigált morbiditási, visszafogadási és reoperációs/beavatkozási aránya magasabb volt az AGB-hez képest, de alacsonyabb a reoperációs/beavatkozási arány az LRYGB-hez és az ORYGB-hez képest. A halandóságban nem volt különbség. A BMI csökkenése és az LSG-t követő legtöbb súlyfüggő társbetegség szintén a LAGB és az LRYGB/ORYGB csökkenése között van.

Az ACS-BSCN akkreditálja azokat az egyesült államokbeli létesítményeket, amelyek független, önkéntes és szigorú szakértői értékelésen estek át az országosan elismert bariátriai sebészeti szabványoknak megfelelően[47]. A kórházak I., II., II. szintű Új vagy Járóbeteg-intézetként akkreditáltak, a kórházi műtéti mennyiségtől és erőforrásoktól függően. Az I. szintű kórházaknak évente több mint 125 esetet kell elvégezniük, és elegendő erőforrással kell rendelkezniük a legnagyobb kihívást jelentő és legösszetettebb betegek ellátásához. Akkreditálva vannak az elhízott, életkorú, társbetegségben szenvedő betegek ellátására, valamint elektív revíziós műtétek elvégzésére. A II. szintű kórházaknak kisebb volumenigényük van – évi 25 eset –, és akkreditálva vannak a kevésbé összetett elhízott betegek ellátására. A II. szintű központok nem végezhetnek elektív revíziós műtéteket vagy semmilyen elektív elsődleges eljárást magas kockázatú betegeken. A magas kockázatú betegek a következők: nem járóbetegek, 60 év feletti betegek, 18 év alatti serdülők, magas testtömeg-indexű (BMI) betegek (a férfi betegek BMI-je nem feltétlenül 55-ös, a nőbetegek pedig nem akiknek BMI-je ≥60), olyan betegek, akiknek szervelégtelenségük van, szervátültetésen estek át, vagy transzplantációra jelöltek, valamint jelentős szív- vagy tüdőbetegségben szenvedő betegek. A Northwestern Memorial Hospital Bariatric Surgery Programja egy I. szintű akkreditált központ, és így megfelel az ACS-BSCN legmagasabb szintű biztonsági és kiválósági szabványainak.

Hutter és mtsai. 30 napos mortalitást 0,1%-os és 1 éves mortalitást 0,2%-os prospektív vizsgálatukban több mint 28 000 beteggel. Ezek az arányok magasabbak voltak, mint az AGB esetében megfigyeltek (0,05% és 0,08%), de alacsonyabbak, mint az RYGB esetében (0,14% és 0,34%). A harmincnapos morbiditás 5,6%, a reoperációs arány 3% volt.[38] Az LSG 30 napos megbetegedési aránya (5,61%) statisztikailag magasabb, mint az LAGB-arány (1,44%), azonban ez összevethető az LRYGB-aránnyal (5,91%). Hasonlóképpen, az LSG 30 napos visszafogadási aránya (5,4%) statisztikailag magasabb, mint az LAGB esetében (1,71%), de összehasonlítható az LRYGB-vel (6,47%). Az LSG reoperációs/beavatkozási aránya (2,97%) az LAGB (0,92%) és az LRYGB (5,02%) között helyezkedik el, ami mind az egyváltozós, mind a többváltozós elemzésekben jelentős. Összességében úgy tűnik, hogy az LSG-t követő szövődmények aránya az LAGB (amelynek 30 napos morbiditási, visszafogadási és reoperációs/beavatkozási aránya alacsonyabb) és az LRYGB (amelynél magasabb az újraműtéti arány) között helyezkedik el[38].

Más bariátriai eljárásokkal ellentétben a hüvelyes gastrectomián átesett betegeknél nem találtak tápanyaghiányt a műtét után, de a B12, a folsav, a cink, a kalcium és a vas szoros monitorozása javasolt.[48] A sleeve gastrectomia leggyakoribb hosszú távú szövődménye a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD), amelyet a betegek 22%-ánál jelentettek 1 év után, de 3 év után 5% alá csökken. Egy kis populációban 6 év elteltével kiújulást figyeltek meg, és a gyomorhüvely aszimmetrikus tűzésének tulajdonították, ami kúpos alakhoz és relatív középső gyomorszűkülethez vezetett.[37] Ezen túlmenően, az AGB-hez képest, a hüvelyes gastrectomia során statisztikailag magasabb a perifériás idegsérülés, tüdőembólia, tüdőgyulladás, nem tervezett intubáció, veseelégtelenség, húgyúti fertőzés, szervtérfertőzés és szepszis előfordulási aránya. Az LRYGB-hez képest a hüvelyes gastrectomia során nagyobb arányban fordul elő szervi térfertőzés, veseelégtelenség és szepszis, de alacsonyabb a lélegeztetőgép-függőség aránya. A bariátriai sebészetre jellemző, 30 napon belüli visszafogadást, újraműtétet vagy beavatkozást igénylő posztoperatív események azt mutatják, hogy az AGB-hez képest az LSG-nél nagyobb az anasztomózis/kapcsos vezeték szivárgás, folyadék/elektrolit/táplálkozási problémák, szűkületek, fertőzések/láz, tüdőgyulladás embólia, vérzés és másként nem meghatározott események. Az LRYGB-hez képest a hüvelyes gastrectomia szinte minden olyan posztoperatív bariatric specifikus eseménynél hasonló arányban fordul elő, amely visszafogadást, újraműtétet vagy beavatkozást igényel, kivéve a szűkület, a bélelzáródás és az anasztomózisos fekély alacsonyabb arányát.

Biztonság a májtranszplantált populációban Campsen és munkatársai a közelmúltban egy esetjelentést tettek közzé egy fiatal, kórosan elhízott nőről (BMI 42), aki cukorbetegségben, magas vérnyomásban és obstruktív alvási apnoében szenved, és akinél a májtranszplantáció során állítható gyomorszalagot (AGB) végeztek.[24] Hat hónappal a műtét után a páciens 45%-os súlyfelesleget szenvedett, a magas vérnyomás, a cukorbetegség és az alvási apnoe megszűnésével. Egy másik publikációban két kórosan elhízott betegen nem alkoholos steatohepatitis (NASH) cirrhosis miatt transzplantáltak, és később a betegség kiújulása miatt graft-működési zavar alakult ki, majd Roux-en-Y gyomor-bypass (RYGB) műtéten esett át, majd két évvel a műtét után jelentős javulás a májszövettanban.[49] Egy közelmúltban publikált esetsorozat elhízott betegeknél, akiknél májtranszplantáció után hüvely-gastrectomiát végeztek, hatásosságot mutatott ki, és nincs káros hatása a graft működésére.[27] Végül a Mayo kutatói a közelmúltban egy kis esetsorozatról számoltak be, amelyben hét végstádiumú májbetegségben szenvedő beteg vett részt, akiknél nem sikerült a transzplantáció előtti fogyás, és kombinált májátültetésen és gyomorhüvely reszekción estek át. Beszámoltak arról, hogy a transzplantációs eljáráshoz minimális többletidőt kell hozzáadni, és a mai napig a 7 beteg közül 6-nál nem fordult elő morbiditás a 6-24 hónapos követés során[28]. Egy beteg gyomorszivárgást tapasztalt egy komplikáló intraabdominális fertőzéssel, amely azóta megszűnt, és 6 hónappal a transzplantáció után normális májműködéssel és 24 kg/m2 BMI-vel rendelkezett[29]. Mindazonáltal nem végeztek prospektív vizsgálatokat a sleeve gastrectomia hatásának vizsgálatára az elhízott, májtranszplantáción áteső betegek metabolikus kockázati tényezőinek csökkentésére.