肝移植を受ける病的肥満患者における胃スリーブのパイロット研究

手順の詳細

スリーブ状胃切除術は、患者が逆トレンデレンブルグ体位で行われます。 肝臓は頭側かつ右側に引っ込んでおり、大弯の短い胃血管と胃後付属物は幽門から約6〜8cmのヒス角から分割されています。 30 ～ 40 フレンチ ブジーを胃の中に置き、小弯に沿って差し込みます。 前庭部を温存し、次に線形ステープラーを使用して、ブジーから 1 cm 離れた食道胃接合部に向かって小弯に沿って、大弯側の幽門から 6 cm の位置から開始し、下弯の角度まで継続する垂直亜全スリーブ胃切除術を行います。彼の。 ステープルラインは、連続する吸収性縫合糸で重ねて縫い付けられたり、出血を防ぐために吸収性ステープルバットレス材料を使用したりすることもできる。 漏れを排除するために、新しく作成された「スリーブ」に内視鏡を介して空気が注入されます ([33])。

現在までの臨床データ

減量 減量手術は、病的肥満の治療において安全で効果的かつ持続性のある選択肢であることが示されています。 35] 測定される主要な減量効果パラメーターは、過剰体重減少率 (%EWL) であり、ベースライン体重と術後体重の差をベースライン体重と理想体重の差で割った値として定義されます (1983 年のメトロポリタン表に基づく)。生命保険）を 100 倍すると、BMI が減少します。 スリーブ状胃切除術の早期転帰に関する研究では、3 年後の平均 EWL が 51 ～ 85%、6 年後には 43 ～ 58% であると報告されています。 [36、37] さらに、患者は最初の 1 年で (平均) BMI を 15 ポイント以上減少させることが示されています。 [38-40]

肥満手術後の肥満関連症状の改善 スリーブ状胃切除術を受けた患者は、統計的に有意な改善を経験します (p<0.001) グリコシル化ヘモグロビン（HbA1c）の減少。 患者の 3 分の 2 以上が 1 年以内に HbA1c が 6.5% 以下に戻ります。 [41、42] さらに、患者の半数以上が 1 年以内に糖尿病の完全な回復を経験します。 血圧の正常化は胃スリーブを受けた患者の50～75%に見られ、これらの割合はRoux en Y胃バイパスや調節可能な胃バンディング（AGB）の割合と同等です。 [42] スリーブ状胃切除術を受ける患者のほぼ半数に存在する高脂血症も、ほぼ100%の解決率を示している。 [43]

生活の質の改善 Fezziらはスリーブ状胃切除術後の78人の患者を1年間追跡調査した。 SF-36 アンケートと生活の質に対する体重の影響 - Lite アンケート (IWQOL-Lite) を使用して、生活の質を測定しました。 一般に、すべての手術後の来院において、ベースラインと比較して、SF-36 の 8 つのコンポーネントおよびドメインのスコアすべてに改善が見られました。 [44] 生活の質（BQL）評価では、AGBを受けた患者と比較して、スリーブ状胃切除術を受けた患者はBQL複合スコアが有意に高く（66.5対57.9）、生活の質が高いことが示されています。 スリーブ状胃切除術患者は、AGB患者よりも嘔吐が有意に少ないと報告されている(2%対43%)。 [45]

死亡率 肥満手術の利点 病的肥満は多くの病態と関連しているため、死亡率と罹患率の増加に関連しており、平均余命を5〜20年短縮します。 最近の 2 つの画期的な研究では、大幅な体重減少を達成し、肥満の併存疾患を改善するだけでなく、死亡率を低下させるという肥満手術の利点が確認されました。 スウェーデンの肥満研究[10]では、研究者らは25の外科部門と480のプライマリヘルスケアセンターで垂直バンド胃形成術、胃バイパス術、または調節可能な胃バンド手術を受けた4,047人の肥満被験者を登録した。 10年後、ベースライン体重と比較して、体重減少は胃バイパス術で25±11%、垂直バンド胃形成術で16±11%、バンディング術で14±14%でした。 最も重要なことは、彼らが前向きの症例対照外科的介入試験で、肥満患者の肥満手術が、対応する肥満対照者に対する従来の治療と比較して、全体の死亡率の減少と関連していることを実証したことである（ハザード比0.76）。

Adamsら[11]もまた、7,925人の肥満手術患者と、同等の重度肥満対照者を比較し、平均7.1年間追跡した米国の大規模後ろ向きコホート試験でも同様の結果を実証した。 この研究では、手術群のあらゆる原因による調整後の長期死亡率が、対照群と比較して40%減少したと結論付けています。 具体的には、対照群と比較して、外科的治療群では冠動脈疾患による死亡率が56%減少し、糖尿病による死亡率が92%減少し、癌による死亡率が60%減少しました。 さらに、136件の研究の大規模な体系的レビューとメタ分析では、肥満手術は長期的な体重減少と、糖尿病、高脂血症、高血圧、閉塞性睡眠時無呼吸症候群などの併存疾患の解決において重要な成果を上げている[35]。

全体的な安全性プロファイル 米国外科医協会 - 肥満手術センター ネットワーク (ACS-BSCN) 認定プログラムは最近、調節可能な胃バンド (AGB)、腹腔鏡下ルーアンワイと比較したスリーブ状胃切除術の安全性と有効性に関する最初の報告書を発表しました。肥満および肥満関連疾患の治療のための胃バイパス(LRYGB)およびOpen Roux-en-Y胃バイパス(ORYGB)[38]。 単変量解析と多変量解析では、罹患率と死亡率、再入院と再手術、体格指数 (BMI) の低下や体重関連の併存疾患などの 30 日、6 か月、1 年の転帰を比較します。 2007 年 7 月から 2010 年 9 月までに、109 の病院が 28,616 人の患者のデータを提出しました。 スリーブ状胃切除術は、AGB と比較してリスク調整後の罹患率、再入院率、再手術/介入率が高いが、LRYGB および ORYGB と比較して再手術/介入率が低いことが判明しました。 死亡率に差はなかった。 LSG後のBMIの減少と体重関連の併存疾患のほとんどは、LAGBとLRYGB/ORYGBの間にあります。

ACS-BSCN は、全国的に認められた肥満外科手術基準に従って、独立した自主的かつ厳格な相互評価を受けた米国の施設を認定します[47]。 病院は、病院の手術量とリソースに応じて、レベル I、レベル II、レベル II 新規または外来施設として認定されます。 レベル I の病院は、年間 125 件を超える症例を実施し、最も困難で複雑な患者をケアするのに十分なリソースを実証する必要があります。 彼らは、あらゆるレベルの肥満、年齢、併存疾患を持つ患者をケアする認定を受けており、待機的再手術を行う認定を受けています。 レベル II の病院は、年間 25 件というより少ない量の要件を備えており、それほど複雑ではない肥満患者のケアを認定されています。 レベル II センターは、高リスク患者に対して選択的再手術や任意の初回手術を行ってはなりません。 高リスク患者は次のように定義されます: 歩行不能な患者、60 歳以上の患者、18 歳未満の青少年、体格指数 (BMI) が高い患者 (男性患者は BMI ≧ 55 を持たない可能性があり、女性患者はそうでない可能性があります) BMI ≥60)、臓器不全、臓器移植、または移植の候補である患者、重篤な心臓または肺の併存疾患のある患者。 ノースウェスタン記念病院の肥満手術プログラムはレベル I 認定センターであり、ACS-BSCN が定める最高の安全性と卓越性の基準を遵守しています。

ヒッターら。 28,000人以上の患者を対象とした前向き研究で、30日死亡率が0.1%、1年死亡率が0.2%であることが観察されました。 これらの割合は、AGB で観察された割合 (0.05% および 0.08%) よりも高かったが、RYGB で観察された割合 (0.14% および 0.34%) よりは低かった。 30日後の罹患率は5.6%、再手術率は3%であった[38]。 LSG の 30 日罹患率 (5.61%) は統計的に LAGB 罹患率 (1.44%) より高いですが、これは LRYGB 罹患率 (5.91%) に匹敵します。 同様に、LSG の 30 日再入院率 (5.4%) は LAGB (1.71%) より統計的に高いですが、LRYGB (6.47%) に匹敵します。 LSG の再手術/介入率 (2.97%) は LAGB (0.92%) と LRYGB (5.02%) の間に位置しており、これは単変量解析と多変量解析の両方で有意です。 全体として、LSG後の合併症発生率は、LAGB（30日罹患率、再入院率、再手術/介入率が低い）とLRYGB（再手術率が高い）との間に位置しているようである[38]。

他の肥満治療法とは異なり、スリーブ状胃切除術を受けた患者は手術後の栄養不足に悩まされることはわかっていないが、B12、葉酸、亜鉛、カルシウム、鉄分を注意深くモニタリングすることが推奨されている。 スリーブ状胃切除術の最も一般的な長期合併症は胃食道逆流症 (GERD) で、1 年後には患者の 22% で報告されますが、3 年後には 5% 未満に減少します。 6年後に再発が少数の集団で観察されており、これは胃スリーブの非対称なステープル留めが円錐形と比較的胃中央部の狭窄を引き起こす原因であると考えられている。 さらに、スリーブ状胃切除術は、AGB と比較して、末梢神経損傷、肺塞栓症、肺炎、計画外挿管、腎不全、尿路感染症、臓器腔感染症、敗血症の発生率が統計的に高くなります。 LRYGB と比較すると、スリーブ状胃切除術では臓器腔感染、腎不全、敗血症の発生率が高くなりますが、人工呼吸器依存の発生率は低くなります。 再入院、再手術、または 30 日以内の介入を必要とする肥満手術特有の術後発生率は、AGB と比較して、LSG では吻合部/ステープルラインの漏れ、体液/電解質/栄養の問題、狭窄、感染症/発熱、肺疾患の発生率が高いことを示しています。塞栓症、出血、および他に特定されていない事象。 LRYGB と比較すると、スリーブ状胃切除術では、狭窄、腸閉塞、吻合部潰瘍の発生率が低いことを除けば、再入院、再手術、または介入を必要とする術後の肥満特有の発生率がほぼすべて同程度です。

肝移植集団における安全性 Campsenらは最近、肝移植中に調節可能な胃バンディング（AGB）を受けた、糖尿病、高血圧、閉塞性睡眠時無呼吸症候群を患う病的肥満の若い女性（BMI 42）の症例報告を発表した。 [24] 手術から 6 か月後、患者は 45% の過剰な体重減少を経験し、高血圧、糖尿病、睡眠時無呼吸症候群が解消されました。 別の出版物では、非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）肝硬変のために移植され、その後病気の再発により移植片機能不全を発症した2人の病的肥満患者が、次にルー・アン・ワイ胃バイパス（RYGB）手術を受け、術後2年で次のような症状が出たと報告している。肝臓の組織構造が大幅に改善されました。 [49] 最近発表された肝移植後のスリーブ状胃切除術を受けた肥満患者における一連の症例では、有効性が実証され、移植片の機能に悪影響は及ばなかった。 [27] 最後に、メイヨー大学の研究者らは最近、移植前の減量に成功せず、肝臓移植と胃スリーブ切除術の併用手術を受けた末期肝疾患患者7人の小規模な症例シリーズを報告した。 彼らは、移植手順に追加される時間は最小限であり、現在までに患者 7 名中 6 名について 6 ～ 24 か月の追跡期間中に罹患は発生していないと報告している[28]。 1人の患者は、腹腔内感染症を合併した胃漏出を経験したが、その後回復したが、移植後6か月の時点で肝機能は正常で、BMIは24kg/m2で良好だった[29]。 しかし、肝移植を受ける肥満患者の代謝危険因子の減少に対するスリーブ状胃切除術の影響を調べるための前向き研究は行われていない。