Pilotstudie zum Schlauchmagen bei krankhaft fettleibigen Patienten, die sich einer Lebertransplantation unterziehen

VERFAHRENSDETAILS

Eine Hülsengastrektomie wird in umgekehrter Trendelenburg-Position des Patienten durchgeführt. Die Leber ist kranial und nach rechts zurückgezogen, und die kurzen Magengefäße der großen Kurvatur und der retrogastrischen Ansätze sind vom His-Winkel bis etwa 6–8 cm vom Pylorus durchtrennt. Eine 30–40 French Bougie wird in den Magen eingeführt und entlang der kleinen Kurve geführt. Das Antrum bleibt erhalten und dann wird eine vertikale Zwischentotal-Schlauchgastrektomie entlang der kleinen Krümmung 1 cm von der Bougie entfernt in Richtung des ösophagogastrischen Übergangs mit linearen Klammergeräten durchgeführt, beginnend 6 cm vom Pylorus auf der Seite der größeren Krümmung und fortgeführt bis zum Winkel von Sein. Die Klammernaht kann mit einem laufenden resorbierbaren Nahtmaterial übernäht werden oder es kann auch ein resorbierbares Klammerstützmaterial verwendet werden, um Blutungen vorzubeugen. Über ein Endoskop wird Luft in die neu geschaffene „Hülse“ infundiert, um eine Undichtigkeit auszuschließen ([33]).

Bisherige klinische Daten

Gewichtsverlust Eine Operation zur Gewichtsreduktion hat sich als sichere, wirksame und dauerhafte Option zur Behandlung krankhafter Fettleibigkeit erwiesen.[34, 35] Die primär gemessenen Parameter für die Wirksamkeit der Gewichtsabnahme sind der prozentuale Übergewichtsverlust (%EWL), definiert als die Differenz zwischen Ausgangsgewicht und Gewicht nach der Operation dividiert durch die Differenz zwischen Ausgangsgewicht und Idealgewicht (basierend auf den Metropolitan Tables von 1983). Lebensversicherung) multipliziert mit 100 und Reduzierung des BMI. Studien zu den frühen Ergebnissen der Schlauchmagenoperation berichten von einem mittleren EWL von 51–85 % nach 3 Jahren und 43–58 % nach 6 Jahren. [36, 37] Darüber hinaus wurde gezeigt, dass Patienten ihren (durchschnittlichen) BMI im ersten Jahr um mehr als 15 Punkte senkten. [38-40]

Verbesserungen bei Adipositas-bedingten Beschwerden nach einer bariatrischen Operation. Bei Patienten, die sich einer Schlauchmagenoperation unterziehen, kommt es zu einer statistisch signifikanten (p<0,001) Reduzierung des glykosylierten Hämoglobins (HbA1c). Über zwei Drittel der Patienten erreichen innerhalb eines Jahres wieder einen HbA1c-Wert von 6,5 % oder weniger. [41, 42] Darüber hinaus kommt es bei mehr als der Hälfte der Patienten zu einer vollständigen Heilung des Diabetes innerhalb eines Jahres. Eine Normalisierung des Blutdrucks wird bei 50–75 % der Patienten beobachtet, die sich einer Schlauchmagenbehandlung unterziehen, und diese Raten sind vergleichbar mit denen des Roux-en-Y-Magenbypasses und des anpassbaren Magenbandes (AGB).[42] Hyperlipidämie, die bei fast der Hälfte der Patienten auftritt, die sich einer Schlauchmagenoperation unterziehen, hat ebenfalls eine Heilungsrate von nahezu 100 % gezeigt.[43]

Verbesserungen der Lebensqualität Fezzi et al. führten eine einjährige Nachuntersuchung von 78 Patienten nach einer Schlauchmagenoperation durch. Zur Messung der Lebensqualität wurden der SF-36-Fragebogen und der Impact of Weight on Quality of Life-Lite-Fragebogen (IWQOL-Lite) verwendet. Im Allgemeinen gab es bei allen postoperativen Besuchen eine Verbesserung bei allen acht SF-36-Komponenten- und -Domänenwerten im Vergleich zum Ausgangswert.[44] Die Bewertung der Lebensqualität (BQL) hat gezeigt, dass Schlauchgastrektomie-Patienten im Vergleich zu Patienten, die sich einer AGB unterzogen, einen deutlich höheren zusammengesetzten BQL-Score (66,5 gegenüber 57,9) aufwiesen, was auf eine höhere Lebensqualität hinweist. Patienten mit Schlauchmagenoperation berichten auch über deutlich weniger Erbrechen als AGB-Patienten (2 % gegenüber 43 %).[45]

Mortalitätsvorteil für bariatrische Chirurgie Krankhafte Fettleibigkeit ist aufgrund ihrer Assoziation mit vielen Krankheitszuständen mit erhöhter Mortalität und Morbidität verbunden und verringert die Lebenserwartung um fünf bis 20 Jahre.[46] Zwei kürzlich durchgeführte wegweisende Studien bestätigten die Vorteile der bariatrischen Chirurgie nicht nur hinsichtlich der Erzielung einer erheblichen Gewichtsabnahme und der Verbesserung der Komorbiditäten von Fettleibigkeit, sondern auch hinsichtlich der Verringerung der Mortalität. In der schwedischen Adipositas-Studie[10] rekrutierten Forscher 4.047 adipöse Probanden, die sich in 25 chirurgischen Abteilungen und 480 primären Gesundheitszentren einer vertikalen Bandgastroplastik, einem Magenbypass oder einer einstellbaren Magenbandoperation unterzogen hatten. Nach zehn Jahren betrug der Gewichtsverlust 25 ± 11 % bei Magenbypass, 16 ± 11 % bei Gastroplastik mit vertikalen Bändern und 14 ± 14 % bei Banding im Vergleich zum Ausgangsgewicht. Am wichtigsten ist, dass sie in einer prospektiven, fallkontrollierten chirurgischen Interventionsstudie zeigten, dass bariatrische Operationen bei adipösen Probanden im Vergleich zur konventionellen Behandlung bei adipösen Kontrollpersonen mit einer Verringerung der Gesamtmortalität verbunden sind (Risikoverhältnis 0,76).

Ähnliche Ergebnisse zeigten Adams et al.[11] auch in einer großen retrospektiven Kohortenstudie in den USA, in der 7.925 bariatrisch operierte Patienten mit entsprechenden stark adipösen Kontrollpersonen verglichen und durchschnittlich 7,1 Jahre lang beobachtet wurden. Die Studie kam zu dem Schluss, dass die bereinigte Langzeitmortalität jeglicher Ursache in der Operationsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe um 40 % zurückging. Konkret war im Vergleich zur Kontrollgruppe in der chirurgisch behandelten Gruppe die Mortalität aufgrund koronarer Herzkrankheit um 56 %, bei Diabetes um 92 % und bei Krebs um 60 % zurückgegangen. Darüber hinaus erzielt die bariatrische Chirurgie in einer großen systematischen Übersicht und Metaanalyse von 136 Studien signifikante Ergebnisse bei der Erzielung eines langfristigen Gewichtsverlusts und der Lösung von Komorbiditäten wie Diabetes, Hyperlipidämie, Bluthochdruck und obstruktiver Schlafapnoe.[35]

Gesamtsicherheitsprofil Das Akkreditierungsprogramm des American College of Surgeons – Bariatric Surgery Center Network (ACS-BSCN) hat kürzlich seinen ersten Bericht über die Sicherheit und Wirksamkeit der Hülsengastrektomie im Vergleich zum laparoskopischen Roux-en-Y mit dem verstellbaren Magenband (AGB) veröffentlicht Magenbypass (LRYGB) und der offene Roux-en-Y-Magenbypass (ORYGB) zur Behandlung von Fettleibigkeit und mit Fettleibigkeit verbundenen Krankheiten[38]. Univariate und multivariate Analysen vergleichen 30-Tage-, 6-Monats- und Ein-Jahres-Ergebnisse, einschließlich Morbidität und Mortalität, Rückübernahmen und Reoperationen sowie Reduzierung des Body-Mass-Index (BMI) und gewichtsbedingte Komorbiditäten. Von 7/2007 bis 9/2010 übermittelten 109 Krankenhäuser Daten für 28.616 Patienten. Es wurde festgestellt, dass die Schlauchgastrektomie im Vergleich zum AGB eine höhere risikoadjustierte Morbidität, Wiedereinweisung und Reoperations-/Interventionsrate aufwies, im Vergleich zum LRYGB und ORYGB jedoch niedrigere Reoperations-/Interventionsraten. Es gab keine Unterschiede in der Sterblichkeit. Auch die Reduzierung des BMI und der meisten gewichtsbedingten Komorbiditäten nach dem LSG liegt zwischen denen des LAGB und des LRYGB/ORYGB.

Das ACS-BSCN akkreditiert Einrichtungen in den Vereinigten Staaten, die sich einer unabhängigen, freiwilligen und strengen Peer-Evaluierung gemäß national anerkannten bariatrischen Chirurgiestandards unterzogen haben[47]. Krankenhäuser werden je nach chirurgischem Umfang und Ressourcen des Krankenhauses als neue oder ambulante Einrichtungen der Stufen I, II, II und II akkreditiert. Krankenhäuser der Stufe I müssen mehr als 125 Fälle pro Jahr durchführen und über ausreichende Ressourcen verfügen, um die anspruchsvollsten und komplexesten Patienten zu versorgen. Sie sind für die Betreuung von Patienten mit Fettleibigkeit aller Grade, Altersgruppen und Komorbiditäten akkreditiert und für die Durchführung elektiver Revisionsoperationen akkreditiert. Krankenhäuser der Stufe II haben geringere Volumenanforderungen – 25 Fälle pro Jahr – und sind für die Versorgung weniger komplexer adipöser Patienten akkreditiert. Zentren der Stufe II dürfen bei Hochrisikopatienten keine elektiven Revisionseingriffe oder elektive Primäreingriffe durchführen. Hochrisikopatienten werden wie folgt definiert: nicht gehfähige Patienten, Patienten über 60 Jahre, Jugendliche unter 18 Jahren, Patienten mit hohem Body-Mass-Index (BMI) (männliche Patienten dürfen keinen BMI ≥55 haben und weibliche Patienten möglicherweise nicht). haben einen BMI ≥60), Patienten, die ein Organversagen haben, eine Organtransplantation haben oder für eine Transplantation in Frage kommen, und Patienten mit erheblichen kardialen oder pulmonalen Komorbiditäten. Das Programm für bariatrische Chirurgie des Northwestern Memorial Hospital ist ein akkreditiertes Zentrum der Stufe I und erfüllt daher die höchsten Sicherheits- und Exzellenzstandards des ACS-BSCN.

Hutter et al. beobachteten in ihrer prospektiven Studie mit über 28.000 Patienten eine 30-Tage-Mortalität von 0,1 % und eine 1-Jahres-Mortalität von 0,2 %. Diese Raten waren höher als die für AGB beobachteten (0,05 % und 0,08 %), aber niedriger als für RYGB (0,14 % und 0,34 %). Die 30-Tage-Morbidität betrug 5,6 % und die Reoperationsrate 3 %.[38] Die 30-Tage-Morbiditätsrate für LSG (5,61 %) ist statistisch gesehen höher als die LAGB-Rate (1,44 %), sie ist jedoch mit der LRYGB-Rate (5,91 %) vergleichbar. Ebenso ist die 30-Tage-Rückübernahmerate für die LSG (5,4 %) statistisch höher als für die LAGB (1,71 %), aber vergleichbar mit der LRYGB (6,47 %). Die Reoperations-/Interventionsraten für das LSG (2,97 %) liegen zwischen dem LAGB (0,92 %) und dem LRYGB (5,02 %), was sowohl bei univariaten als auch bei multivariaten Analysen von Bedeutung ist. Insgesamt scheinen die Komplikationsraten nach dem LSG zwischen denen des LAGB (mit niedrigeren 30-Tage-Morbiditäts-, Rückübernahme- und Reoperations-/Interventionsraten) und des LRYGB (mit höheren Reoperationsraten) zu liegen [38].

Im Gegensatz zu anderen bariatrischen Eingriffen wurde festgestellt, dass Patienten, die sich einer Schlauchmagenoperation unterzogen, nach der Operation nicht an Ernährungsdefiziten leiden, es wird jedoch eine engmaschige Überwachung von B12, Folsäure, Zink, Kalzium und Eisen empfohlen.[48] Die häufigste Langzeitkomplikation einer Schlauchmagenoperation ist die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), die nach einem Jahr bei 22 % der Patienten auftritt, nach drei Jahren jedoch auf weniger als 5 % zurückgeht. In einer kleinen Population wurde nach 6 Jahren ein Wiederauftreten beobachtet, das auf eine asymmetrische Klammernaht des Schlauchmagens zurückgeführt wurde, die zu einer konischen Form und einer relativen Stenose in der Mitte des Magens führte.[37] Darüber hinaus weist die Schlauchmagenoperation im Vergleich zur AGB statistisch gesehen höhere Raten für periphere Nervenverletzungen, Lungenembolien, Lungenentzündungen, ungeplante Intubationen, Niereninsuffizienz, Harnwegsinfektionen, Organrauminfektionen und Sepsis auf. Im Vergleich zum LRYGB weist die Schlauchmagenoperation eine höhere Rate an Organrauminfektionen, Niereninsuffizienz und Sepsis auf, aber eine geringere Rate an Beatmungsabhängigkeit. Bariatrische Chirurgie-spezifische postoperative Ereignisse, die eine erneute Aufnahme, eine erneute Operation oder einen Eingriff innerhalb von 30 Tagen erfordern, zeigen, dass LSG im Vergleich zum AGB eine höhere Rate an Anastomosen-/Klammernahtleckagen, Flüssigkeits-/Elektrolyt-/Ernährungsproblemen, Strikturen, Infektionen/Fieber und Lungenerkrankungen aufweist Embolie, Blutung und Ereignisse, die nicht anders angegeben sind. Im Vergleich zur LRYGB weist die Hülsengastrektomie eine vergleichbare Rate an fast allen postoperativen bariatrischen spezifischen Ereignissen auf, die eine Wiedereinweisung, eine erneute Operation oder einen Eingriff erfordern, mit Ausnahme einer geringeren Rate an Strikturen, Darmobstruktionen und Anastomosengeschwüren.

Sicherheit in einer Lebertransplantationspopulation Campsen und Kollegen veröffentlichten kürzlich einen Fallbericht über eine junge krankhaft fettleibige Frau (BMI 42) mit Diabetes, Bluthochdruck und obstruktiver Schlafapnoe, die sich während einer Lebertransplantation einem anpassbaren Magenband (AGB) unterzogen hatte.[24] Sechs Monate nach der Operation erlitt die Patientin einen Gewichtsverlust von 45 % und ihr Bluthochdruck, ihr Diabetes und ihre Schlafapnoe verschwanden. In einer anderen Veröffentlichung wurden zwei krankhaft fettleibige Patienten, die wegen nichtalkoholischer Steatohepatitis (NASH)-Zirrhose transplantiert wurden und anschließend eine Transplantatdysfunktion als Folge eines erneuten Auftretens der Krankheit entwickelten, als nächstes einer Roux-en-Y-Magenbypass-Operation (RYGB) unterzogen und zwei Jahre nach der Operation gezeigt signifikante Verbesserung der Leberhistologie.[49] Eine kürzlich veröffentlichte Fallserie bei adipösen Patienten, die sich nach einer Lebertransplantation einer Schlauchmagenoperation unterzogen, zeigte Wirksamkeit und keine nachteiligen Auswirkungen auf die Transplantatfunktion.[27] Schließlich haben Forscher von Mayo kürzlich über eine kleine Fallserie von 7 Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium berichtet, bei denen die Gewichtsabnahme vor der Transplantation erfolglos war und die sich einer kombinierten Lebertransplantation plus Schlauchmagenresektion unterzogen. Sie berichten von einem minimalen zusätzlichen Zeitaufwand für das Transplantationsverfahren und bis heute kam es bei 6 der 7 Patienten in der Nachbeobachtungszeit von 6 bis 24 Monaten zu keiner Morbidität[28]. Bei einem Patienten kam es zu einem Magenleck mit einer komplizierenden intraabdominalen Infektion, die inzwischen abgeklungen ist. Sechs Monate nach der Transplantation ging es ihm gut, er hatte eine normale Leberfunktion und einen BMI von 24 kg/m2.[29] Es wurden jedoch keine prospektiven Studien durchgeführt, um den Einfluss der Schlauchmagenoperation auf die Reduzierung metabolischer Risikofaktoren bei adipösen Patienten, die sich einer Lebertransplantation unterziehen, zu untersuchen.