Pilotní studie žaludečního rukávu u morbidně obézních podstupujících transplantaci jater

PROCEDURÁLNÍ PODROBNOSTI

U pacienta v obrácené Trendelenburgově poloze se provádí rukávová gastrektomie. Játra jsou zatažena hlavou a doprava a krátké žaludeční cévy většího zakřivení a retrogastrických úponů jsou rozděleny od úhlu His do přibližně 6-8 cm od pyloru. Francouzská bougie 30-40 je umístěna do žaludku a vedena podél menší křivky. Antrum je zachováno a vertikální mezisoučet, rukávová gastrektomie je pak vytvořena podél menšího zakřivení 1 cm od bougie směrem k esofagogastrické junkci pomocí lineárních sešívaček, počínaje 6 cm od pyloru na straně větší zakřivení a pokračuje až do úhlu Jeho. Linka sponky může být přešita běžícím vstřebatelným stehem nebo může být také použit vstřebatelný nosný materiál sponky, aby se zabránilo krvácení. Do nově vytvořeného „rukávu“ je pomocí endoskopu napuštěn vzduch, aby se vyloučil únik ([33]).

KLINICKÉ ÚDAJE DO DNEŠNÍHO DATA

Hubnutí Operace hubnutí se ukázala jako bezpečná, účinná a trvalá možnost léčby morbidní obezity.[34, 35] Primární parametry účinnosti hubnutí jsou procentuální ztráta hmotnosti (%EWL), definovaná jako rozdíl ve výchozí a pooperační hmotnosti dělený rozdílem ve výchozí hmotnosti a ideální tělesné hmotnosti (na základě Metropolitních tabulek z roku 1983 pro Životní pojištění) vynásobené 100 a snížení BMI. Studie o časných výsledcích sleeve gastrektomie uvádějí průměrnou EWL 51–85 % po 3 letech a 43–58 % po 6 letech. [36, 37] Navíc bylo prokázáno, že pacienti v prvním roce snížili svůj (průměrný) BMI o více než 15 bodů. [38-40]

Zlepšení stavů souvisejících s obezitou po bariatrické operaci U pacientů podstupujících sleeve gastrektomii dochází ke statisticky významnému (p<0,001) snížení glykosylovaného hemoglobinu (HbA1c). Více než dvě třetiny pacientů se během jednoho roku vrátí k HbA1c 6,5 % nebo méně. [41, 42] Navíc u více než poloviny pacientů dojde k úplnému vymizení diabetu do jednoho roku. Normalizace krevního tlaku je pozorována u 50–75 % pacientů, kteří podstoupili žaludeční manžetu, a tato míra je srovnatelná s mírou žaludečního bypassu Roux en Y a nastavitelného bandážování žaludku (AGB).[42] Hyperlipidemie, přítomná u téměř poloviny pacientů podstupujících sleeve gastrektomii, také ukázala míru vyléčení téměř 100 %.[43]

Zlepšení kvality života Fezzi et all provedli jednoroční sledování 78 pacientů po sleeve gastrektomii. K měření kvality života byly použity dotazník SF-36 Questionnaire a Impact of Weight on Quality of Life-Lite (IWQOL-Lite). Obecně došlo ke zlepšení u všech osmi SF-36 komponent a skóre domény ve srovnání s výchozí hodnotou u všech pooperačních návštěv.[44] Hodnocení kvality života (BQL) ukázalo, že ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili AGB, vykazovali pacienti s rukávovou gastrektomií významně vyšší složené skóre BQL (66,5 oproti 57,9), což ukazuje na vyšší kvalitu života. Pacienti s rukávovou gastrektomií také uvádějí významně méně zvracení než pacienti s AGB (2 % oproti 43 %).[45]

Mortalita Přínos pro bariatrickou chirurgii Morbidní obezita je spojena se zvýšenou úmrtností a morbiditou v důsledku jejího spojení s mnoha chorobnými stavy a snižuje očekávanou délku života o pět až 20 let.[46] Dvě nedávné přelomové studie potvrdily výhody bariatrické chirurgie nejen v dosažení podstatného úbytku hmotnosti a zlepšení komorbidit obezity, ale také ve snížení mortality. Do švédské studie obezity[10] výzkumníci zahrnuli 4 047 obézních subjektů, kteří podstoupili vertikální gastroplastiku s pruhy, žaludeční bypass nebo operaci s nastavitelnou bandáží žaludku na 25 chirurgických odděleních a 480 střediscích primární zdravotní péče. Po deseti letech byl úbytek hmotnosti 25 ± 11 % u bypassu žaludku, 16 ± 11 % u gastroplastiky s vertikálním pruhem a 14 ± 14 % u pruhu ve srovnání s výchozí hmotností. Nejdůležitější je, že prokázali v prospektivní, případem kontrolované studii chirurgické intervence, že bariatrická chirurgie u obézních subjektů je spojena se snížením celkové mortality ve srovnání s konvenční léčbou u odpovídajících obézních kontrol (poměr rizika 0,76).

Adams et al [11] také prokázali podobné výsledky ve velké retrospektivní kohortové studii v USA porovnávající 7 925 pacientů po bariatrické operaci s odpovídajícími těžce obézními kontrolami, sledované v průměru 7,1 roku. Studie dospěla k závěru, že upravená dlouhodobá úmrtnost z jakékoli příčiny se ve skupině s chirurgickým zákrokem snížila o 40 % ve srovnání s kontrolami. Konkrétně ve srovnání s kontrolami měla chirurgicky léčená skupina 56% pokles úmrtnosti na onemocnění koronárních tepen, 92% pokles diabetu a 60% pokles úmrtnosti na rakovinu. Kromě toho ve velkém systematickém přehledu a metaanalýze 136 studií dosahuje bariatrická chirurgie významných výsledků v dosažení dlouhodobého úbytku hmotnosti a vyřešení komorbidit, jako je diabetes, hyperlipidémie, hypertenze a obstrukční spánková apnoe.[35]

Celkový profil bezpečnosti Akreditační program American College of Surgeons – Bariatric Surgery Center Network (ACS-BSCN) nedávno zveřejnil svou první zprávu o bezpečnosti a účinnosti rukávové gastrektomie ve srovnání s nastavitelnou gastrickou bandáží (AGB), laparoskopickou Roux-en-Y Gastrický bypass (LRYGB) a otevřený žaludeční bypass Roux-en-Y (ORYGB) pro léčbu obezity a nemocí souvisejících s obezitou[38]. Jednorozměrné a vícerozměrné analýzy porovnávají 30denní, 6měsíční a jednoroční výsledky včetně morbidity a mortality, opětovného přijetí a reoperací, stejně jako snížení indexu tělesné hmotnosti (BMI) a komorbidit souvisejících s hmotností. Od 7/2007 do 9/2010 poskytlo údaje za 28 616 pacientů 109 nemocnic. Bylo zjištěno, že rukávová gastrektomie má vyšší rizikově upravenou morbiditu, četnost readmisí a reoperací/intervencí ve srovnání s AGB, ale nižší četnost reoperací/intervencí ve srovnání s LRYGB a ORYGB. V úmrtnosti nebyly žádné rozdíly. Snížení BMI a většiny komorbidit souvisejících s hmotností po LSG také leží mezi těmi u LAGB a LRYGB/ORYGB.

ACS-BSCN akredituje zařízení ve Spojených státech, která prošla nezávislým, dobrovolným a přísným peer hodnocením v souladu s národně uznávanými standardy bariatrické chirurgie[47]. Nemocnice jsou akreditovány jako nová zařízení úrovně I, úrovně II, úrovně II nebo ambulantní v závislosti na objemu a prostředcích chirurgického zákroku v nemocnici. Nemocnice úrovně I musí provést více než 125 případů ročně a prokázat dostatečné zdroje k péči o ty nejnáročnější a nejsložitější pacienty. Jsou akreditováni k péči o pacienty se všemi úrovněmi obezity, věku, komorbidit a jsou akreditováni k provádění elektivních revizních operací. Nemocnice II. stupně mají nižší objemovou náročnost – 25 případů ročně – a jsou akreditovány pro péči o méně složité obézní pacienty. Centra úrovně II nesmí provádět elektivní revizní operace nebo jakýkoli elektivní primární výkon u vysoce rizikových pacientů. Vysoce rizikoví pacienti jsou definováni následovně: nechodící pacienti, pacienti starší 60 let, mladiství do 18 let, pacienti s vysokým indexem tělesné hmotnosti (BMI) (pacienti muži nemusí mít BMI ≥55 a pacientky nemusí mají BMI ≥60), pacienti se selháním orgánu, transplantovaný orgán nebo jsou kandidáty na transplantaci a pacienti s významnými srdečními nebo plicními komorbidními stavy. Program bariatrické chirurgie Northwestern Memorial Hospital je akreditovaným centrem I. úrovně, a proto dodržuje nejvyšší standardy bezpečnosti a excelence podle ACS-BSCN.

Hutter a kol. ve své prospektivní studii na více než 28 000 pacientech pozorovali 30denní mortalitu 0,1 % a jednoletou mortalitu 0,2 %. Tyto sazby byly vyšší než míry pozorované u AGB (0,05 % a 0,08 %), ale nižší než u RYGB (0,14 % a 0,34 %). Třicetidenní morbidita byla 5,6 % a reoperace 3 %.[38] Míra 30denní nemocnosti pro LSG (5,61 %) je statisticky vyšší než míra LAGB (1,44 %), je však srovnatelná s mírou LRYGB (5,91 %). Podobně je 30denní míra readmise u LSG (5,4 %) statisticky vyšší než u LAGB (1,71 %), ale srovnatelná s LRYGB (6,47 %). Míra reoperací/intervencí u LSG (2,97 %) se nachází mezi LAGB (0,92 %) a LRYGB (5,02 %), což je významné jak u jednorozměrných, tak u vícerozměrných analýz. Celkově se zdá, že míra komplikací po LSG je umístěna mezi mírou pro LAGB (která má nižší 30denní morbiditu, četnost readmisí a reoperací/intervencí) a LRYGB (která má vyšší míru reoperací)[38].

Na rozdíl od jiných bariatrických výkonů nebylo u pacientů podstupujících sleeve gastrektomii zjištěno, že by po operaci trpěli nutričním deficitem, ale doporučuje se pečlivé sledování B12, kyseliny listové, zinku, vápníku a železa.[48] Nejčastější dlouhodobou komplikací rukávové gastrektomie je gastroezofageální refluxní choroba (GERD), která je hlášena u 22 % pacientů po 1 roce, ale po 3 letech klesá na méně než 5 %. Recidiva byla pozorována u malé populace po 6 letech a byla připisována asymetrickému sešívání žaludeční manžety, což vedlo ke kuželovitému tvaru a relativní stenóze uprostřed žaludku.[37] Kromě toho má rukávová gastrektomie ve srovnání s AGB statisticky vyšší výskyt poranění periferních nervů, plicní embolie, pneumonie, neplánované intubace, renální insuficience, infekce močových cest, infekce orgánového prostoru a sepse. Ve srovnání s LRYGB má rukávová gastrektomie vyšší míru infekce orgánového prostoru, renální insuficienci a sepsi, ale nižší míru závislosti na ventilátoru. Pooperační příhody specifické pro bariatrickou chirurgii vyžadující znovupřijetí, reoperaci nebo intervenci do 30 dnů ukazují, že ve srovnání s AGB má LSG vyšší míru úniku anastomózy/svorek, problémů s tekutinami/elektrolytem/výživou, striktur, infekcí/horeček, plic embolie, krvácení a události jinak nespecifikované. Ve srovnání s LRYGB má rukávová gastrektomie srovnatelnou četnost téměř všech pooperačních bariatrických specifických příhod vyžadujících opětovné přijetí, reoperaci nebo intervenci, s výjimkou nižší četnosti striktury, střevní obstrukce a anastomotického vředu.

Bezpečnost v populaci po transplantaci jater Campsen a kolegové nedávno publikovali kazuistiku mladé morbidně obézní ženy (BMI 42) s diabetem, hypertenzí a obstrukční spánkovou apnoe, která během transplantace jater podstoupila nastavitelnou bandáž žaludku (AGB).[24] Šest měsíců po operaci pacientka zaznamenala 45% nadváhu s vymizením hypertenze, cukrovky a spánkové apnoe. V jiné publikaci dva morbidně obézní pacienti, kteří byli transplantováni pro nealkoholickou cirhózu steatohepatitidy (NASH), a následně se u nich vyvinula dysfunkce štěpu sekundárně k recidivě onemocnění, dále podstoupili operaci žaludečního bypassu Roux-en-Y (RYGB) a dva roky po operaci prokázali významné zlepšení histologie jater.[49] Nedávno publikovaná série případů u obézních pacientů podstupujících sleeve gastrektomii po transplantaci jater prokázala účinnost a žádné nepříznivé účinky na funkci štěpu.[27] A konečně, vědci z Mayo nedávno informovali o malé sérii případů 7 pacientů s konečným stádiem onemocnění jater, kteří byli neúspěšní s předtransplantačním úbytkem hmotnosti a podstoupili kombinovanou transplantaci jater a návlekovou resekci žaludku. Uvádějí minimální dobu navíc přidanou k transplantačnímu postupu a do dnešního dne nedošlo k žádné morbiditě během 6 až 24 měsíců sledování u 6 ze 7 pacientů [28]. U jednoho pacienta došlo k úniku žaludku s komplikující nitrobřišní infekcí, která mezitím vymizela, a 6 měsíců po transplantaci byl v pořádku s normální funkcí jater a BMI 24 kg/m2[29]. Nebyly však provedeny žádné prospektivní studie, které by zkoumaly vliv sleeve gastrektomie na snížení metabolických rizikových faktorů u obézních pacientů podstupujících transplantaci jater.