接受肝移植的病态肥胖患者的胃套试验研究

程序细节

患者在反特伦德伦堡位置进行袖状胃切除术。 肝脏向头侧和右侧缩回，胃大弯和胃后附件的短胃血管从希氏角到距幽门约 6-8cm 处被分开。 将一根 30-40 的法式探条放在胃部并沿着较小的曲线引导。 保留胃窦，然后使用线性缝合器沿胃小弯从探条 1 cm 处向食管胃交界处进行垂直次全、袖状胃切除术，从大弯侧幽门 6 cm 处开始，一直延伸至他的。 钉线可以用连续的可吸收缝合线缝合，或者也可以使用可吸收的钉支撑材料来帮助防止出血。 空气通过内窥镜注入新创建的“套管”以排除泄漏 ([33])。

迄今为止的临床数据

减肥 减肥手术已被证明是治疗病态肥胖症的一种安全、有效和持久的选择。 [34, 35] 测量的主要减肥效果参数是超额减肥百分比 (%EWL)，定义为基线体重和手术后体重的差异除以基线体重和理想体重的差异（基于 1983 年大都会表人寿保险）乘以 100，并降低 BMI。 袖状胃切除术早期结果的研究表明，3 年时平均 EWL 为 51-85%，6 年后为 43-58%。 [36, 37] 此外，患者的（平均）BMI 在第一年内降低了 15 点以上。 [38-40]

减肥手术后肥胖相关状况的改善接受袖状胃切除术的患者经历了统计学上显着的变化 (p<0.001) 糖化血红蛋白 (HbA1c) 减少。 超过三分之二的患者在一年内恢复到 6.5% 或更低的 HbA1c。 [41, 42] 此外，超过一半的患者在一年内经历了糖尿病的完全消退。 50-75% 接受胃袖套的患者血压正常，这些比率与 Roux en Y 胃旁路术和可调节胃束带 (AGB) 的比率相当。 [42] 近半数接受袖状胃切除术的患者存在高脂血症，其解决率也接近 100%。 [43]

生活质量的改善 Fezzi 等人对袖状胃切除术后的 78 名患者进行了为期一年的随访。 SF-36 问卷和体重对生活质量的影响-精简版问卷 (IWQOL-Lite) 用于衡量生活质量。 总的来说，与所有术后访问的基线相比，所有八个 SF-36 组件和域分数都有所改善。 [44] 生活质量 (BQL) 评估表明，与接受 AGB 的患者相比，袖状胃切除术患者的 BQL 综合评分显着更高（66.5 对 57.9），表明生活质量更高。 袖状胃切除术患者的呕吐也明显少于 AGB 患者（2% 对 43%）。 [45]

减肥手术的死亡率益处 病态肥胖与死亡率和发病率增加有关，因为它与许多疾病状态有关，并使预期寿命减少 5 到 20 年。 [46] 最近两项具有里程碑意义的研究证实，减肥手术不仅可以显着减轻体重和改善肥胖的合并症，还可以降低死亡率。 在瑞典肥胖研究[10]中，研究人员招募了 4,047 名肥胖受试者，他们在 25 个外科部门和 480 个初级保健中心接受了垂直带状胃成形术、胃旁路术或可调节胃束带手术。 十年后，与基线体重相比，胃旁路术减重 25±11%，垂直束带胃成形术减重 16±11%，束带术减重 14±14%。 最重要的是，他们在一项前瞻性病例对照手术干预试验中证明，与匹配的肥胖对照组的常规治疗相比（风险比 0.76），肥胖受试者的减肥手术与总体死亡率降低有关。

Adams 等人[11] 在美国的一项大型回顾性队列试验中也证明了类似的结果，该试验将 7,925 名减肥手术患者与匹配的重度肥胖对照组进行了比较，平均随访时间为 7.1 年。 该研究得出结论，与对照组相比，手术组任何原因的调整后长期死亡率降低了 40%。 具体而言，与对照组相比，手术治疗组的冠状动脉疾病死亡率降低了 56%，糖尿病死亡率降低了 92%，癌症死亡率降低了 60%。 此外，在对 136 项研究进行的大型系统回顾和荟萃分析中，减肥手术在实现长期减肥和解决糖尿病、高脂血症、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停等合并症方面取得了显着效果。 [35]

总体安全性 美国外科医师学会 - 减肥手术中心网络 (ACS-BSCN) 认证计划最近发布了第一份关于袖状胃切除术与可调节胃束带 (AGB)、腹腔镜 Roux-en-Y 相比的安全性和有效性的报告胃旁路手术 (LRYGB) 和开放式 Roux-en-Y 胃旁路手术 (ORYGB) 用于治疗肥胖和肥胖相关疾病[38]。 单变量和多变量分析比较了 30 天、6 个月和一年的结果，包括发病率和死亡率、再入院和再手术以及体重指数 (BMI) 和体重相关合并症的减少。 从 7/2007 到 9/2010，109 家医院提交了 28,616 名患者的数据。 与 AGB 相比，袖状胃切除术的风险调整后发病率、再入院率和再手术/干预率更高，但与 LRYGB 和 ORYGB 相比，再手术/干预率更低。 死亡率没有差异。 LSG 后 BMI 和大多数与体重相关的并发症的减少也介于 LAGB 和 LRYGB/ORYGB 之间。

ACS-BSCN 对美国的机构进行认证，这些机构根据国家认可的减肥手术标准进行了独立、自愿和严格的同行评估[47]。 根据医院的手术量和资源，医院被认定为一级、二级、二级新建或门诊设施。 一级医院每年必须执行超过 125 个病例，并证明有足够的资源来照顾最具挑战性和最复杂的患者。 他们获得了护理各种肥胖程度、年龄、合并症的患者的资格，并获得了进行择期修复手术的资格。 二级医院的治疗量要求较低——每年 25 例——并且被认可用于治疗不太复杂的肥胖患者。 二级中心不得对高危患者进行择期修复手术或任何择期初级手术。 高危患者定义如下：非卧床患者、60岁以上患者、18岁以下青少年、高体重指数（BMI）患者（男性患者不得BMI≥55，女性患者不得BMI ≥ 60）、器官衰竭患者、器官移植患者或准备接受移植的患者，以及患有严重心脏或肺部合并症的患者。 西北纪念医院的减肥手术计划是一级认证中心，因此遵守 ACS-BSCN 提出的最高安全和卓越标准。

哈特等人。在他们对 28,000 多名患者的前瞻性研究中观察到 30 天死亡率为 0.1%，1 年死亡率为 0.2%。 这些比率高于观察到的 AGB（0.05% 和 0.08%），但低于 RYGB（0.14% 和 0.34%）。 30 天的发病率为 5.6%，再手术率为 3%。[38] LSG 的 30 天发病率 (5.61%) 在统计学上高于 LAGB 率 (1.44%)，但这与 LRYGB 率 (5.91%) 相当。 同样，LSG 的 30 天再入院率 (5.4%) 在统计上高于 LAGB (1.71%)，但与 LRYGB (6.47%) 相当。 LSG 的再手术/干预率 (2.97%) 位于 LAGB (0.92%) 和 LRYGB (5.02%) 之间，这在单变量和多变量分析中都很重要。 总体而言，LSG 后的并发症发生率似乎介于 LAGB（30 天发病率、再入院率和再手术/干预率较低）和 LRYGB（再手术率较高）之间[38]。

与其他减肥手术不同，接受袖状胃切除术的患者在手术后未发现营养不良，但建议密切监测 B12、叶酸、锌、钙和铁。 [48] 袖状胃切除术最常见的长期并发症是胃食管反流病 (GERD)，据报道 1 年时 22% 的患者发生这种疾病，但 3 年后下降到不到 5%。 6 年后在一小部分人群中观察到复发，这归因于胃袖的不对称缝合导致圆锥形和胃中段相对狭窄。 [37] 此外，与 AGB 相比，袖状胃切除术在周围神经损伤、肺栓塞、肺炎、计划外插管、肾功能不全、尿路感染、器官间隙感染和败血症方面的发生率在统计学上更高。 与 LRYGB 相比，袖状胃切除术的器官间隙感染、肾功能不全和败血症发生率较高，但呼吸机依赖率较低。 需要在 30 天内再次入院、再次手术或干预的减肥手术特定术后事件表明，与 AGB 相比，LSG 具有更高的吻合口/吻合线泄漏、液体/电解质/营养问题、狭窄、感染/发烧、肺部疾病的发生率栓塞、出血和未另行说明的事件。 与 LRYGB 相比，除了狭窄、肠梗阻和吻合口溃疡的发生率较低外，袖状胃切除术在几乎所有需要再入院、再手术或干预的术后特定减肥事件中的发生率相当。

肝移植人群的安全性 Campsen 及其同事最近发表了一份病例报告，该病例报告了一位患有糖尿病、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停的病态肥胖年轻女性 (BMI 42)，她在肝移植期间接受了可调节胃束带 (AGB)。 [24] 手术后六个月，患者的体重减轻了 45%，同时她的高血压、糖尿病和睡眠呼吸暂停也得到了解决。 在另一份出版物中，两名病态肥胖患者因非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 肝硬化接受移植，随后因疾病复发而出现移植物功能障碍，接下来接受了 Roux-en-Y 胃旁路手术 (RYGB)，术后两年显示肝脏组织学显着改善。 [49] 最近发表的一项关于在肝移植后接受袖状胃切除术的肥胖患者的病例系列证明了疗效并且对移植物功能没有不良影响。 [27] 最后，Mayo 的研究人员最近报道了一个小型病例系列，其中有 7 名终末期肝病患者，这些患者在移植前体重减轻不成功，并接受了联合肝移植加胃袖切除术。 他们报告称，移植手术所需的额外时间最少，迄今为止，7 名患者中有 6 名患者在 6 至 24 个月的随访中没有发病[28]。 一名患者发生胃漏并伴有腹腔内感染并发，此后已痊愈，肝功能正常，移植后 6 个月 BMI 为 24 kg/m2[29]。 然而，尚未进行前瞻性研究来检查袖状胃切除术对接受肝移植的肥胖患者代谢危险因素减少的影响。